1. Introducción
La vagina es un conducto muscular recubierto por mucosas que conecta la vulva (genitales externos) con el cérvix y el útero. Tiene de media unos 12 cm de longitud, y su techo viene definido por el cuello uterino, que da paso al útero mediante una apertura de aproximadamente 1mm.
2. Epidemiología
El cáncer de vagina es una enfermedad rara, quesupone solo el 1% de las neoplasias del tracto genital femenino. De hecho, cuando se observa unalesión cancerosa en vagina, es necesario asegurar que no se trata de una extensión desde cérvix, vulva o recto, o incluso una metástasis a distancia de otro tumor primario. El 20% de los tumores vaginales se detectan durante el screening del cáncer cervical, y el 75% son metastásicos al diagnóstico.
Clásicamente se trataba igual que el cáncer de vulva, como una enfermedad de la época postmenopáusica en mujeres de mayor edad; sin embargo, dado el incremento en la prevalencia de infección por virus del papiloma humano (VPH), el numero de casos en mujeres más jóvenes va en aumento.
3. Histología
La anatomía patológica más habitual es el carcinoma de células escamosas o epidermoide, que supone entre el 85 y el 90% de los casos. Los adenocarcinomas suponen el 8-10% de casos. Otras histologías menos frecuentes son sarcoma, linfoma o melanoma. Como en cualquier otro tumor, es importante también el grado histológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como marcador pronóstico: bien diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2) o indiferenciado o pobremente diferenciado (G3).
4. Factores de riesgo
Esta neoplasia comparte muchos factores de riesgo con el cáncer de cérvix, fundamentalmente la infección por cepas del VPH de alto riesgo y su elevada prevalencia. Otro factor de riesgo,actualmente muy extraño, es la exposición intraútero dedietilbestrol, que aumenta el riesgo de adenocarcinoma.Otros factores son:
• Edad
• Cáncer de cérvix sincrónico o metacrónico
• Hábito tabáquico
• Adenosis vaginal
• VIH
• Irritación vaginal constante: uso de pesarios para el prolapso uterino
5. Clínica
En torno al 15% de las pacientes suelen ser asintomáticas. En el caso de presentar síntomas, estos pueden ser muy variados: sangrado, coitorragia, prurito, dispareunia o cambios en el flujo vaginal ya sea con la aparición de flujo maloliente o incremento en su cuantía. En caso de enfermedad localmente avanzada con afectación vesical o rectal podrá aparecer clínica asociada a la infiltración de estos órganos, como hematuria, polaquiuria, dificultad en la micción, anuria, rectorragia, estreñimiento o diarrea, entre otras.
6. Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha lo dará una exploración clínica ginecológica correcta, fundamental de cara a la selección del resto de pruebas complementarias y del tratamiento. En ocasiones, eldolor es tan intenso que se requiere una exploración bajo anestesia. Si se sospecha afectación de vejiga o uretra, será necesaria la realización de una cistoscopia para confirmar o una rectoscopia, en caso de posible afectación del recto.
En cuanto a pruebas de imagen, la resonancia magnética pélvica (RNM) es el gold estándar para valorar la extensión del tumor primario y de la afectación de adenopatías regionales. En el caso de considerar necesario completar con un estudio de extensión, se recurrirá a la realización de tomografía axial computarizada (TAC) o PET-TAC.
El diagnóstico definitivo nos lo dará siempre el estudio anatomopatológico mediante biopsia.
7. Estadificación
Para la estadificación se recurre a la clasificación de la FIGO en su versión de 2009, como vemos en la tabla adjunta.
8. Tratamiento
• Cirugía
La cirugía en el cáncer de vagina es la opción fundamental en tumores menores de 2 cm limitados a la vagina. En los que se encuentran localizados en la parte superior de la vagina se realiza una histerectomía con vaginectomía (idealmente con margen de seguridad de 1 cm), así como linfadenectomía pélvica. En aquellos localizados en la parte inferior se realiza una excisión local, con márgenes idealmente mayores de 1 cm con linfadenectomía inguino- femoral bilateral. El drenaje linfático del 1/3 medio puede ir tanto a ganglios pélvicos como a inguino-femorales.Tras una recidiva, la cirugía de rescate a menudo se basa en una exenteración pélvica, con elevada morbilidad. En caso de no tener opciones terapéuticas radicales se pueden realizar cirugías paliativas para mejorar la sintomatología local.
• Radioterapia
De cara al tratamiento con radioterapia externa, se pueden marcar los límites del tumor con fiduciales previo a la simulación para delimitar mejor el volumen de tratamiento. Será necesaria siempre que sea necesaria la adyuvancia y se deben incluir las áreas ganglionares asociadas tanto si están afectas como de forma profiláctica. También es fundamental su papel como tratamiento radical primario en toda aquella situación en que la lesión no sea resecable o bien la paciente no sea operable. En cuanto a la técnica, una combinación de radioterapia externa + braquiterapia (endocavitaria o intersticial) supera a la radioterapia externa sola.
• Braquiterapia
Se realizará braquiterapia endocavitaria con cilindros vaginales si no queda resto tumoral
macroscópica y está indicada la adyuvancia.
En lesiones de 1/3 superior se debe canalizar el útero mediante otro tipo de aplicadores intrauterinos para cubrir los fondos de saco vaginales.
En lesiones voluminosas, si queda resto tumoral macroscópico tras la radioterapia externa, se realizará braquiterapia intersticial (mediante agujas directamente introducidas sobre el resto tumoral), planificada idealmente con RNM.
• Quimioterapia
El papel del tratamiento sistémico en este tumor, al igual que en el cáncer de cérvix y vulva, tiene un papel radiosensibilizante. Por extrapolación del cáncer de cérvix dada la falta de ensayos clínicos randomizados teniendo en cuenta la rareza de esta patología tumoral, la pauta más utilizada en nuestro medio es el cisplatio semanal o 5-FU de forma concomitante a la radioterapia.
En caso de enfermedad avanzada con afectación metastásica a distancia (FIGO IVB), la quimioterapia pasaría a ser el tratamiento primario de elección. En cualquier caso, en función del pronóstico vital será necesario plantear también un tratamiento del tumor primario ya que por su localización y sintomatología local alterará considerablemente la calidad de vida.
9. Vigilancia y cuidados tras el tratamiento
Como en el resto de tumores ginecológicos, la exploración clínica es de vital importancia. Las recidivas locales se identifican durante esa exploración y con la toma de biopsia. Se recomienda una RNM pélvica a los 3 mese de finalizar el tratamiento, +/- TAC o PET-TAC según las pruebas solicitadas inicialmente así como el estadio. Posteriormente, la solicitud de nuevas pruebas complementarias irá condicionada a la clínica.
Durante los 2 primeros años se recomienda seguimiento cada 3 meses, cada 6 meses hasta los 3-5 años.
En estas pacientes se recomienda la vacunación frente a VPH.
En cuanto a la toxicidad del tratamiento, uno de los principales efectos secundarios a nivel local supone la alteración en la mucosa vaginal con sequedad de la misma, por lo que será recomendable el uso de hidratantes vaginales y lubricantes; asimismo, la estenosis vaginal suele ser frecuente y será importante el empleo de dilatadores vaginales para su prevención y tratamiento. La valoración de la salud sexual de estas pacientes debe realizarse de formaholística desde el diagnóstico hasta el abordaje de los posibles efectos secundarios del tratamiento asociados.
Dra.Rosario Ching.
10. Bibliografía
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