FORMULACIÓN MAGISTRAL EN CÁNCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN SOBRE LA FORMULACIÓN MAGISTRAL

La formulación magistral es la herramienta que nos permite adaptar el medicamento al paciente, a sus necesidades concretas en cuanto a vía de administración, dosificación, vehículos (excipientes, texturas, sabores, etc.), cubriendo lagunas terapéuticas a las que no llega el medicamento industrial, salvando importantes desabastecimientos (Fortecortin, 2014)1

Todo ello amparado en un estricto marco legal, utilizando materias primas con calidad GMP (la misma que emplea la industria farmacéutica), en laboratorios de farmacias comunitarias y servicios de farmacia hospitalaria, elaborados con control farmacéutico para adaptar el medicamento al paciente (y no al revés).

Incluso nos permite adaptar viejos fármacos a nuevas indicaciones, como recientemente ha publicado un estudio de la revista Nature Cancer 2, se conocen al menos 49 fármacos no oncológicos con un interesante potencial antitumoral. De esta forma el paciente podría acceder a posibles tratamientos que ya están creados, y que tan sólo requieren una adaptación que posibilita la formulación magistral. Véase el ejemplo del prometedor y avanzado estudio de uso metformina tópica para el cáncer de piel no melanoma. 3

INTRODUCCIÓN SOBRE LA FORMULACIÓN MAGISTRAL EN ONCOLOGÍA

Cuando hablamos del paciente oncológico, debemos hacer un esfuerzo extra por adaptarnos a un paciente especialmente frágil y complejo, sometido a un gran estrés emocional y terapéutico.

El medicamento individualizado nos permite cubrir aspectos que en ocasiones se pueden plantear en el tratamiento del paciente oncológico4:
Desabastecimientos (un medicamento industrial se deja de fabricar y distribuir temporal o definitivamente por un motivos económicos o logísticos).
Medicamentos no fabricados por la industria (lagunas terapéuticas que el medicamento industrial no cubre por carecer de interés comercial o ser de estabilidad extremadamente corta)
Dificultades de deglución o disfagia: el paciente presentar una disfagia orofaríngea o esofágica o incluso puede portar sonda nasogástrica, gastroduodenal o gastroyeyunal. Administrar algunas presentaciones farmacéuticas al paciente puede suponer un gran problema, y se pueden adaptar en formulaciones alternativas. (más información en https://degluciondemedicamentos.es/ )
Alergias / intolerancias: el medicamento individualizado puede elaborarse sin ciertos excipientes conflictivos como lactosa, fructosa, etc.

El medicamento individualizado frente a los efectos adversos más comunes de la terapia oncológica:

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) los efectos adversos inmediatos más comunes por la quimioterapia son5: 
• Acné
• Alopecia
• Anemia
• Anorexia y pérdida de peso
• Astenia
• Dermatitis
• Diarrea
• Fisura anal
• Fotosensibilidad
• Infecciones
• Mucositis
• Náuseas y vómitos
• Neurotoxicidad
• Sequedad bucal
• Sequedad de piel

Si nos fijamos en la terapia del cáncer de mama, los principales efectos adversos de su tratamiento serán los siguientes:

• Alopecia (Caída del cabello)
• Dermatitis post-radioterapia
• Diarrea
• Cambios en las uñas
• Mucositis (úlceras en la boca)
• Náuseas y vómito
• Pérdida del apetito o cambios en el peso
• Síndrome mano-pie

EFECTOS ADVERSOS MÁS COMUNES EN EL TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA Y FORMULACIONES DE UTILIDAD

Alopecia en cejas y pestañas (madarosis)

Diversos tratamientos provocan la caída del pelo en el cuero cabelludo (que se puede recuperar o emplear peluca mientras tanto) y también en cejas y pestañas. Este efecto adverso elimina el papel protector de las cejas y pestañas, de forma que el ojo se ve expuesto a polvo y cuerpos extraños. Esto provoca un aumento de la lagrima, irritación, pero también sequedad y frecuentes conjuntivitis. Además, condiciona la imagen y el estado de ánimo del paciente.
La formulación nos permite aprovechar un activo tradicionalmente empleado en oftalmología. Esta fórmula está indicada en alopecia de cejas y pestañas.

Una formulación eficaz en alopecia de cejas y/o pestañas
Latanoprost 0,005% en gel

Cambios en las uñas (onicolisis y paroniquia)

El tratamiento con taxanos (docetaxel, paclitaxel y nab-paclitaxel) provoca frecuentemente cambios en las uñas, que pueden pigmentarse y volverse más quebradizas, afecta a uñas de las manos y de los pies. Esto puede afectar notablemente a la calidad de vida del paciente.

Paroniquia causada por quimioterapia 5

La paroniquia se manifiesta inicialmente con dolor, enrojecimiento e inflamación en las zonas de la piel que rodean las uñas. Puede evolucionar hacia una pérdida de la cutícula y la lámina ungueal.

Las paroniquias comunes suelen tener un origen infeccioso (Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Candida, virus herpes simple) y se tratan principalmente con antibióticos.

Mientras que en el tratamiento de las paroniquias debidas a la quimioterapia (taxanos) el tratamiento debe ser multifactorial, siendo prioritario la recuperación de la cutícula que actúa como barrera de protección de la uña.

Algunas formulaciones de interés por tipo de paroniquia 7:

Paroniquia aguda:
Gentamicina 0,1-0,2%
Ácido fusídico 2%
Hidrocortisona 1%
Crema base beeler csp 40g

Ácido fusídico 2%
Indometacina 3%
Nistatina 100.000 ui/g
Emulsión O/W 60g

Paroniquia crónica:
Betametasona 0,1%
Alantoína 1%
Lactato amónico 12%
Ciclopirox olamina 1%
Emulsión O/W csp 40g

Triamcinolona acetónido 0,1%
Alantoína 1%
Lactato amónico 12%
Clioquinol 2%
Emulsión O/W csp 40g

Dermatitis post-radioterapia

En pacientes sometidos a radioterapia puede ocurrir una dermatitis de forma aguda (entre unas horas a unas semanas después de las sesiones de radioterapia) y por otro lado la dermatitis crónica (que se produce meses o años después del tratamiento radiado).

Se podrían elaborar algunas formulaciones para aplicar tras cada de sesión, con efecto reparador del daño oxidativo, con melatonina (antioxidante) combinadas con emolientes6.

Melatonina 0,5% en base glucídica sin perfume

Se puede añadir un anestésico tópico como polidocanol (laureth-9) en concentración del 0,5 a 3%.

La dermatitis aguda post-radioterapia puede provocar la detención del tratamiento. La piel se expone a radiaciones ionizantes que provocan alteraciones biológicas y moleculares (debido al estrés oxidativo) que producen la radiodermitis. 
La abrasión por radiodermitis provoca picor y dolor al paciente

Algunas formulaciones útiles en la dermatitis post-radioterapia8:

Lidocaína HCl 1% Difenhidramina HCl 2% Dexametasona 0,5% Cimetidina 4%
Textura según criterio médico y/o preferencia del paciente: crema tópica / gel / loción


Síndrome mano-pie o eritrodisestesia palmoplantar. 

Se trata de un efecto secundario a algunos tratamientos contra el cáncer (ej. capecitabina o doxorrubicina liposomal). Cursa con enrojecimiento, dolor, hinchazón en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies y hormigueo. En ocasiones aparecen ampollas, lo que podría progresar a la descamación y ulceración de la piel.

No existe un tratamiento específico, aunque algunas cremas o corticoides administrados antes de la quimioterapia pueden ayudar. Los síntomas se aminoran poco a poco tras reducir la dosis quimioterápica o suspender el tratamiento. Es de vital importancia que el paciente y su entorno sepan reconocer los síntomas para que al detectar los primeros síntomas se lo comuniquen a su médico.

Una formulación de gran interés en el tratamiento de la eritrodistesia palmoplantar9:

Urea 20% Triamcinolona acetónido 0,2% Lidocaína 2% en emulsión



Prurito

El prurito es un síntoma que puede perjudicar considerablemente la calidad de vida del paciente. Están implicados complejos mecanismos fisiopatogénicos por lo que su abordaje debe ser completo, y ocasiones debemos recurrir a fármacos de muy diversos grupos terapéuticos y en dosificaciones que no se encuentran disponibles en el amplio arsenal terapéutico que ofrece el medicamento industrial.

Los preparados pueden combinar activos de muy distinta índole:
• activos emolientes (aceite de rosa mosqueta, alantoína, lactato amónico, etc)
• antiinflamatorios (derivados de breas -Ictiol-, indometacina)
• neuromoduladores tópicos (alcanfor, mentol)
• anestésicos (lidocaína, polidocanol)
• analgésicos (capsaicina, amitriptilina)
• antihistamínicos (doxepina)
• corticoides (hidrocortisona, triamcinolona acetónido)
• inhibidores de calcineurina (tacrolimus)
• derivados de vitamina D (calcitriol, calcipotriol)
• inhibidores tópicos de mastocitos (cromoglicato)

Algunas formulaciones de interés:

Aceite de onagra 2%
Alfa-bisabolol 1%
Aloe vera 10%
Loción O/W csp 200g

Urea 4-8%
Lactato amónico 5-10%
Glicerina 5%
Aceite de rosa mosqueta 3-6%
Crema O/W csp 100g

Doxepina 5%
Indometacina 2%
Emulsión O/W csp 100 g

Mentol 0,5%
Alcanfor 0,5%
Triamcinolona acetónido 0,1%
Urea 8%
Emulsión O/W csp 100g

Polidocanol 4-8%
Lidocaína 2-4%
Exto Brea de hulla 1-3%
Emulsión O/W csp 50g



CONCLUSIONES

El medicamento individualizado juega un papel muy importante el cuidado de la paciente de cáncer de mama, y es una herramienta que no podemos desaprovechar.

La comunicación entre sanitarios es indispensable para aumentar las probabilidades de éxito terapéutico, por ello desde La Sociedad Española del Medicamento Individualizado (LASEMI) nos sumamos a la iniciativa #Juntosxelcancer y animamos a todos los sanitarios a sumar esfuerzos.

Luis Jiménez
Farmacéutico comunitario. Colegiado 05/644
Vocal de La Sociedad Española del Medicamento Individualizado (LASEMI)
Vicepresidente de la Delegación en Castilla y León de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC)

BIBLIOGRAFÍA
• https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/problemasSuministro/2014/ni_icm-cont_06-2014-fortecortin
• Corsello, S.M., Nagari, R.T., Spangler, R.D. et al. Discovering the anticancer potential of non-oncology drugs by systematic viability profiling. Nat Cancer 1, 235–248 (2020). https://doi.org/10.1038/s43018-019-0018-6
• Mascaraque, M.; Delgado-Wicke, P.; Nuevo-Tapioles, C.; Gracia-Cazaña, T.; Abarca-Lachen, E.; González, S.; Cuezva, J.M.; Gilaberte, Y.; Juarranz, Á. Metformin as an Adjuvant to Photodynamic Therapy in Resistant Basal Cell Carcinoma Cells. Cancers 2020, 12, 668. https://doi.org/10.3390/cancers12030668
• LA FORMULACIÓN MAGISTRAL EN ESPAÑA:UNA OPCIÓN DE FUTURO. 22 Noviembre 2010. Grupo de Trabajo de Formulación Magistral. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
• Toxicidad de los tratamientos oncológicos. Página web de la Sociedad Española de Oncología Médica. Acceso septiembre de 2021. https://seom.org/115-informacion-al-publico-guia-de-tratamientos/efectos-secundarios-de-la-quimioterapia
• Ana C. Fernández-Tresguerres Centeno . PREVENCIÓN DE RADIODERMITIS.Año 2018 · número 135 (01) · páginas 13 a 19. A N A L E S R A N M. DOI: 10.32440/ar.2018.135.01.rev02
• Umbert, P. — Llambí, F. — Salleras, M. — Iglesias, M.La Formulación Magistral en la Dermatología Actual. Barcelona, 2020. Ed. Aula Médica.
• Sanchez-Regaña et al. La formulación magistral en la terapéutica dermatológica actual. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:738-56. – Vol. 104 Núm.09 DOI: 10.1016/j.ad.2012.03.007
• González Freire L, Boullosa Lale S, Dávila Pousa MC, Crespo-Diz C. Tratamiento de la eritrodisestesia palmoplantar con una fórmula magistral de urea 20% + triamcinolona acetónido 0,2% + lidocaína 2%. REV. OFIL·ILAPHAR 2021

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