Mercedes Herrero Conde
MD PhD Ginecóloga, Unidad de mama, Gine4 en HM Hospitales.
IG y Twitter @ddra_herrero
Un poco de historia
Desde el principio del tratamiento del cáncer de mama, a finales del siglo XIX, se sabía de la diseminación de las células tumorales a los ganglios de la axila. Así el tratamiento quirúrgico pasaba por la extirpación de la mama completa y de los ganglios axilares. No existían otros tratamientos para la enfermedad. La idea era extirpar cuanto más mejor para conseguir el máximo de curaciones. Con este tratamiento se curaban casi la mitad de las mujeres, a los tres años (Halsted, 1894).
A lo largo del siglo XX hemos conocido mejor la biología de la enfermedad: ahora sabemos que también se disemina por vía sanguínea, pero la invasión de los ganglios sigue teniendo gran importancia.
Además han aparecido otros tratamientos locales como la radioterapia, y sistémicos como la quimioterapia, los tratamientos anti-hormonales, los nuevos fármacos como los dirigidos contra el receptor del Her2, inmunoterapia, entre otros. Por suerte la lista no hace más que crecer aportando esperanza a los pacientes que llegan a la enfermedad.
Pero lo que ha cambiado radicalmente la historia de la enfermedad es el diagnóstico precoz. La aparición de la mamografía (Leborgne 1958, Gros 1966) es el hito más importante en la historia del diagnóstico y prevención de la patología mamaria.
Se pasó de tumores palpables, a lesiones mucho menores, solo visibles en las pruebas de imagen, que ni mujeres, ni médicos podemos palpar. Esto llevó a los programas de cribado poblacional en los que mujeres sanas se realizan mamografías periódicas para buscar tumores que aún no han notado.
La primera consecuencia del diagnóstico precoz es que los tumores eran más pequeños, y abrió la posibilidad de conservar la mama durante la cirugía, extirpando solo el tumor, y aplicando radioterapia después. A esto lo llamamos cirugía conservadora y es tratamiento estándar desde los años 80 del pasado siglo.
En la axila cada vez menos mujeres tenían los ganglios axilares afectados por tumor. Seguíamos extirpándolos, es lo que llamamos vaciamiento axilar o linfadenectomía axilar. Celebrábamos cuando, tras una linfadenectomía, todos los ganglios estaban libres de enfermedad, “limpios” como decimos de manera coloquial.
El problema es que esos ganglios ausentes dificultan el drenaje linfático, no solo de la mama, también del brazo. Existe riesgo de hinchazón del brazo del lado operado, lo que llamamos linfedema. Esta complicación puede aparecer en casi una de cada cuatro mujeres, a lo largo de la vida. Por suerte la supervivencia cada vez es mayor, pero el riesgo de linfedema y otras molestias tras la cirugía, se mantienen iguales.
Aparición del ganglio centinela
La buena noticia fue encontrar que el drenaje desde la mama no era aleatorio, sino que sigue un patrón ordenado desde la mama hacia los ganglios axilares. Así hay un primer ganglio, a veces más de uno, que recibe el drenaje en primer lugar, y cuya afectación o no representa lo que ocurre en la axila (Krag 1993, Giuliano 1994 y Veronesi 1997).
A ese primer ganglio se le denominó “Ganglio centinela”.
Para identificarlo se usan distintos métodos. Siempre con el mismo concepto: un material que se inyecta en la mama, y que drena por los conductos linfáticos que también usarían las células tumorales. Este material se detiene en el ganglio centinela y puede ser identificado en quirófano, durante la cirugía. Al principio fueron colorantes, después isótopos radioactivos como el Tecnecio 99, y ahora se han sumado compuestos férricos que no precisan de servicios de Medicina Nuclear.
El ganglio se extirpa, a veces son más de uno los que captan. Consideramos ganglios centinelas hasta tres ganglios. Si no se produce captación, o esta es mayor de tres ganglios, tenemos que seguir realizando un vaciamiento axilar.
Tras analizarlo en anatomía patológica sabemos si el tumor ha llegado o no hasta él. Además se cuantifica el tamaño de la metástasis, si la hubiera. Así llamamos células tumorales aisladas si son menores de 0,2 mm. Micrometástasis entre 0,2 y 2 mm, y macrometástasis si son mayores de 2 mm.
La ecografía de axila
Es fundamental hacer una ecografía previa al procedimiento. Es la técnica más fiable para valorar los ganglios axilares.
Si hay algunos sospechos, se pueden pinchar y analizar su contenido. Si no hubiera tumor, se puede seguir con el procedimiento.
Cuándo proponemos hacer un ganglio centinela
La técnica se diseñó para evitar vaciamientos axilares a mujeres sin ganglios afectos en la axila. La condición era que no hubiera enfermedad axilar ni por palpación, ni por ecografía.
Así, a las pacientes con el ganglio centinela “negativo”, es decir sin células tumorales en él, no se les realizaba vaciamiento axilar, disminuyendo su riesgo de linfedema a dos de cada 100, a lo largo de su vida.
A lo largo de los primeros años del siglo XXI se dejaron de hacer vaciamientos axilares a las pacientes con células tumorales aisladas y micrometástasis en el ganglio centinela. La radioterapia axilar se ha sumado al tratamiento en estos pacientes.
Cada vez menos cirugía axilar
Según hemos acumulado conocimiento, se observó que las mujeres que tenían el ganglio centinela afecto, en casi la mitad de los casos, era el único que presentaba tumor.
En 2010 se publicó un estudio que planteaba que se podrían evitar los vaciamientos a mujeres con ganglios afectos también por macrometástasis (ACOSOG Z0011), otro gran ensayo planteó ofrecer radioterapia en vez de vaciamiento a esas pacientes (AMAROS). Sería volver a reducir el tratamiento axilar.
En nuestro grupo, Unidad de mama HM Hospitales, se realizó una valoración de nuestros casos y hemos podido generar un Índice que predice si habrá o no más afectación de los ganglios axilares. Siguiendo las recomendaciones clínicas, adaptamos la decisión sobre la cirugía axilar con la paciente.
Ahora, algunos pacientes cuyo ganglio centinela tiene células tumorales con tamaño de macrometástasis, pueden evitarse el vaciamiento axilar.
Ganglio centinela y tratamiento neoadyuvante
Podemos hacer ganglio centinela en caso de que la paciente reciba primero medicamentos: quimioterapia, hormonoterapia o tratamientos anti Her2.
Puede hacerse al inicio o al final de los medicamentos. Si es al final, y el ganglio tiene células tumorales, se realiza vaciamiento axilar.
Aún hay más, Disección axilar dirigida.
Aunque esta técnica se diseñó para casos sin ganglios afectos, la experiencia que vamos acumulando los dice que algunos pacientes tras el tratamiento de quimio consiguen “negativizar” los ganglios. Es decir, que ganglios enfermos al diagnóstico, no tienen tumor cuando se operan al final.
En un intento de disminuir las cirugías en ganglios sanos, se ha propuesto marcar con un elemento metálico: clip o semilla, los ganglios afectos al inicio. Tras el tratamiento se vuelven a valorar por ecografía minuciosa. Si ya aparecen como normales, se puede plantear hacer un ganglio centinela en estos casos.
Siempre tendrán poca afectación axilar al inicio, y deben normalizarse al terminar.
Aquí hay una complejidad mayor. Usamos dos sistemas para recuperar esos ganglios: el isótopo, con o sin colorante, para el ganglio centinela. También la detección de la semilla que marca el ganglio enfermo de inicio.
Se evita el vaciamiento si todos estos ganglios recuperados no tienen células tumorales. A esta técnica la llamamos Disección axilar dirigida.
Tratamiento en equipo
Nuestro objetivo es mejorar la curación de nuestras pacientes pero siempre buscando disminuir los efectos adversos. Damos pasos pequeños, pero firmes, hacia una cirugía cada vez más precisa y personalizada.
Estos tratamientos siempre son posibles si se trabaja en una Unidad de mama bien coordinada y con personas muy implicadas. Organizar las cirugías de ganglio centinela supone que muchos profesionales de diversas especialidades estén trabajando de manera sincronizada para poder atender a una paciente.
Los pacientes y familias valoran, cada vez más, el trabajo del equipo. El primer paso para ese reconocimiento es tener toda la información de lo que acontece.
Espero ayudar con este texto y el vídeo que acompaña a dar luz a un tema complejo y cambiante como es el manejo quirúrgico de la enfermedad axilar en el cáncer de mama.
Mercedes Herrero Conde.
Doctora en Medicina, ginecóloga y sexóloga.
Cirugía del cáncer de mama de Gine4, y divulgación de salud en Asociación SEDISATO, Salud sexual para todos.
Madrid.
https://www.educacion.gob.es/teseo/imprimirFicheroTesis.do?idFichero=ttgwyqLvzZk%3D
https://www.wjgnet.com/2218-4333/articlehighlights/v12/i8/675.htm
