Cuando se me planteó este año realizar un artículo para #JuntosXElCancer se me ocurrió juntar esta gran iniciativa con otra. El año 2020 ha sido designado por la OMS como el año internacional de las Enfermeras y las Matronas, dándonos así un merecido homenaje a los profesionales que contribuimos a la salud desde el ámbito asistencial, la investigación, la educación para la salud y la docencia.
¿Y qué es más de las enfermeras que el manejo de los catéteres centrales? A través de ellos administramos medicación y extraemos analíticas a diario y en múltiples ocasiones. Los costes de las bacteriemias asociadas a catéter disparan los gastos hospitalarios, aumentan los días de ingreso y lo que es peor aún, cuestan vidas de personas que son evitables si manejamos los catéteres según la evidencia científica disponible.
Quizás este es el artículo más técnico que tendrá este año la campaña #JuntosXElCáncer de #JuntosXTuSalud, pero otros años ya había realizado artículos más personales y este año me apetecía darle una vuelta de tuerca a los accesos vasculares. A lo largo de mis más de 20 años de profesión he visto hacer «de todo» con ellos: curas de mil formas y mil maneras posibles, con productos de todos los colores y formatos, curas más estériles y menos, apósitos de todos los tipos, frecuencias de curas dispares de un servicio a otro… Cada vez más salen al mercado mejores productos y es nuestra obligación saberlos usar de la forma que la evidencia científica dice que es la correcta. Desterremos para siempre el #SiempreSeHaHechoAsíYNuncaHaPasadoNada. Cuidemos con la mejor #EvidenciaCientífica disponible, porque nuestros pacientes se lo merecen y nosotras también como profesión. Porque yo soy #Evidencer como dice @SerafínCuidando.
Los pacientes oncológicos además cuentan con unas condiciones físicas que los hacen más susceptibles a padecer infecciones. Es por ello que es de vital importancia que todos los profesionales implicados los manejemos de la misma forma (en cuanto a canalización, curas, resolución de problemas y mantenimiento), ya que esto genera mejores estándares de calidad, se identifican más rápido los puntos débiles donde poder cambiar nuestras pautas y genera más confianza en el paciente. Imagina cómo se debe sentir un paciente si todos hacemos las cosas de forma distinta, ¿sentirá confianza en el personal?. Mas bien creo que todo lo contrario.
Me puse a revisar diversos protocolos sobre manejo, cuidados y resolución de problemas de varios servicios de salud España (Andalucía, Cantabria, Asturias, Canarias, Europa y recomendaciones de la CDC y otros (1-12), pero ninguno recogía todos los apartados que yo quería y necesitaba, sobretodo lo relacionado con los pacientes pediátricos. Así que me puse manos a la obra e hice un mix de todos ellos. Como sé que es largo (no puede ser de otra forma si queremos ser rigurosos), les dejo primero el del Port a cath y en otra ocasión haré el del catéter tipo Hickman. De todas formas, recuerda que debes seguir el protocolo de tu unidad y trabajar todas las enfermeras de la misma manera.
INTRODUCCIÓN
Los reservorios subcutáneos implantados son dispositivos de silicona diseñados con el fin de proporcionar acceso repetido al sistema vascular. Los catéteres centrales son aquellos cuyo extremo se aloja en el interior de grandes vasos venosos (cava superior, cava inferior, aurícula derecha). Son considerados catéteres de larga duración o permanentes los que tienen una duración de más de 30 días.
Son de gran ayuda para el tratamiento intravenoso prolongado, como pueden ser los oncohematológicos, síndromes de malabsorción intestinal, VIH, tratamientos vesicantes… Sin ellos las punciones venosas repetidas pueden comprometer en poco tiempo el capital venoso del paciente y hacer necesaria la interrupción del tratamiento.
Los tipos de catéteres son:
1. Reservorio subcutáneo (port a cath) totalmente implantado. Cada vez que se quiera acceder a él hay que pincharlo.
2. Catéter de Hickman que es un catéter semiimplantado, ya que una parte de él asoma está por fuera de la piel del paciente.
Reservorio subcutáneo (port a cath)
El port a cath es un catéter central interno, insertado con técnica tunelizada. Preferentemente su implantación es torácica, situando el reservorio sobre el plano muscular. El acceso venoso se realiza a través de la vena subclavia o yugular. Es un procedimiento médico-quirúrgico realizado en el Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del HUIGC (RAVI). Se requiere una pequeña incisión para introducir el reservorio debajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera o cuarta costilla). También puede ser colocado en extremidades utilizando la vía cubital o menos habituales como la inguinal o la abdominal.
Imagen: Terese Winslow LLC US Govt.
Éste catéter ha de pincharse con agujas especiales (Huber) para evitar su daño y que disponen de unas aletas para su cómoda sujeción y de línea en “Y” de conexión de poliuretano con pinza. En nuestro centro disponemos de dos marcas comerciales de agujas:
1. Gripper® Plus de Smiths Medical
2. Surecan® de Braun.
Imágenes: Fabricantes Braun y Samiths Medical.
Constan de :
1. Catéter: es radiopaco y está fabricado en silicona o poliuretano.
2. Reservorio o puerto. Radiopaco y generalmente fabricado en titanio o acero inoxidable y polietileno. En su base posee orificios para su fijación al tejido celular subcutáneo. En el reservorio podemos distinguir:
3. Membrana de silicona autosellante.
4. Portal o cámara. Puede ser única o doble. Éstos últimos permiten la administración simultánea de fármacos incompatibles entre si.
5. Conexión: A través de ella se inserta el catéter en el portal o reservorio.
Imágenes: Medtec y fuente desconocida
CANALIZACIÓN DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO.
1. Identificación inequívoca del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar:
– Advertirle de la sensación dolorosa del pinchazo de la aguja que irá disminuyendo con el tiempo.
– Se puede aplicar pomada anestésica local (EMLA®) al menos 30 minutos antes de la punción. Cubrirla con apósito oclusivo sin gasa tipo film plástico transparente (Tegaderm®) para mayor efecto. Si no ha habido tiempo para preparar la piel con la pomada anestésica, se pueden utilizar spray para crioanestesia (Cloretilo®).
– Colocarlo en una posición cómoda de Fowler o Fowler alto.
– Procurar intimidad. En la medida de lo posible, realizar las técnicas en la habitación.
– En el caso de los niños, los padres pueden estar presentes durante la técnica (Carta Europea de derechos del niño Hospitalizado).
2. Lavado de manos
3. Preparar el material necesario para la punción con técnica aséptica IV RNAO
– solución antiséptica alcohólica para las manos
– 2 paños estériles normal (o 1 normal y 1 fenestrado)
– mascarilla
– guantes estériles
– 3 paquetes de gasas estériles
– solución antiséptica: clorhexidina alcohólica 2% (Cristalmina®) o clorhexidina alcohólica 2%+alcohol isopropílico 70% (Bactiseptic®). En caso de contraindicación se puede usar Clorhexidina acuosa al 2%, povidona yodada o alcohol al 70%. Categoria IA
Imagen: fabricante
– alargadera o tapón bioconector
– aguja tipo Huber para reservorio venoso adecuado al tamaño del paciente y al procedimiento a realizar. Hay distintos largos y gauges para elegir el que más se adapte a nuestras necesidades y las del paciente. La aguja no debe quedar excesivamente sobresaliente de la piel del paciente. Normalmente tienen una esponja suave que es la que debe estar en contacto con la piel del paciente sin presionarla para evitar que se produzcan úlceras por presión en la zona. Si queda muy sobresaliente la aguja, existe el riesgo de que se caiga de forma accidental.
– apósito estéril
– 2 jeringas de 10cc (las jeringas de 10cc precargadas con SF 0.9% no se pueden poner en el campo estéril)
– aguja de carga
– heparina (2 viales de heparina sódica de 60 unidades) Fibrilin®.
– suero fisiológico al 0.9% (20cc)
4. Evaluar integridad del reservorio y de la piel antes de cualquier manipulación
5. Canalizar port a cath con aguja Huber:
– Lavado de manos con agua y jabón
– colocarse mascarilla quirúrgica
– higiene de manos con solución antiséptica Categoría IA
– Retirar el film transparente y la pomada anestésica. Limpiar los restos de crema con una gasa.
– localizar y palpar la zona de punción
– higiene de manos con solución antiséptica Categoría IA
– preparar el campo estéril Categoría IA
– colocación de guantes estériles Categoría IA
– purgado de la aguja (para la carga del suero y de la heparina es necesaria la ayuda de la TCAE u otra enfermera). No utilizar nunca de menos de 10 cc porque generan mayor presión y pueden separar el catéter de la cámara)
– Limpiar la piel con suero fisiológico haciendo círculos desde el punto de inserción hacia el exterior.
– aplicar el antiséptico elegido siguiendo el mismo procedimiento. Esperar a que seque totalmente. Limpiar desde la zona interior a la exterior, abarcando un espacio amplio de piel. Categoría IB
– colocar paño estéril en la zona del reservorio
– Localizar la membrana de silicona por palpación, inmovilizar el dispositivo entre los dedos pulgar, índice y corazón
– Insertar la aguja en dirección perpendicular a través de la membrana de silicona, hasta notar un toque metálico con el fondo del reservorio. Antes de realizar la punción el paciente deberá inspirar profundamente en el momento de la misma, igual que al finalizar antes de retirar la aguja
Imagen: Fuente desconocida
– Verificar la correcta colocación de la aguja mediante la aspiración de sangre que será desechada (6cc previo a la administración de fármacos y al mantenimiento del catéter,y de 6 a 10cc previo a extracción de analítica)
– En las agujas Gripper®, retirar el clamp blanco superior.
Imagen: Fabricante
6. Fijar correctamente el catéter
Colocar apósito oclusivo tipo film transparente (Tegaderm®) directamente sobre la aguja para observar diariamente el punto de inserción diariamente. También se puede poner un apósito semipermeable cubierto (Mepore®) con apósito tipo film trasparente (Tegaderm®). Poner fecha de inserción del catéter en el apósito (I=Inserción). II RNAO. Si además usamos un apósito con liberación de clorhexidina, podremos mantener el apósito colocado una semana (con revisión diaria de la integridad del apósito y del punto de inserción).
Imagen: Fabricante
ADMINISTRACIÓN I.V. DE FLUIDOS, FÁRMACOS, ETC.
– Conectar el sistema o jeringa a la extensión, abrir clamp y perundir según pauta.
– Utilizar preferiblemente bombas de perfusión. Evitar continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación (es preferible lavar el sistema ya existente y poner medicación en el mismo).
EXTRACCIÓN DE SANGRE
– Obtener las muestras de sangre necesarias según procedimiento.
MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CATÉTER:
1. Diariamente durante su ingreso.
2. Al alta se realizará cada 21 días, comprobando la permeabilidad y el estado de la piel.
3. La aguja debe ser cambiada cada 7-10 días mientras esté en uso.
4. Cambiar el apósito oclusivo (Mepore® o hecho con gasa) cada 48 horas o antes si está despegado o manchado. Categoría II.
5. Si se utilizan apósitos transparente directamente sobre la aguja, se pueden cambiar a los 7 días máximo o antes si el apósito está despegado o sucio. Se deberá anotar en un lugar visible del apósito la fecha de inserción de la aguja y de la del cambio del apósito (I=Inserción C=Cura) Categoría II.
6. Se utilizará preferentemente apósitos transparentes.
7. Diversos autores coinciden en señalar que el riesgo de colonización bacteriana del catéter aumenta cuando la aguja lleva implantada más de una semana.
9. Para despegar los apósitos se puede aplicar la solución Niltac®. Despegar un poco una esquina y a la vez que se despega aplicar el spray e ir retirando poco poco.
Imagen: Fabricante
10. Evite pinchar siempre el mismo punto para mantener la piel íntegra.
11. En caso de que se usen sistemas de doble cámara, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas.
12. Manipular la alargadera por debajo del nivel de la aurícula del paciente para evitar la entrada de aire en caso de desconexión accidental.
13. Preferentemente utilizar bombas de infusión. Evitar continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación (es preferible lavar es sistema ya existente y poner medicación en el mismo)
LIMPIEZA Y SELLADO DEL CATÉTER
1. Tras cada inyección, infusión o extracción, inyectar 10cc. de suero salino estéril y heparinizar con 6cc. de Fibrilin®, para mantener la permeabilidad hasta nueva utilización.
2. Utilizar siempre técnica “push stop” o flush.
3. No utilizar nunca jeringas de menos de 10 cc ya que generan mayor presión y pueden separar el catéter de la cámara.
4. Conservar siempre las pinzas de clampado y cerrarlas en los accesos que no se utilicen Categoría IB.
5. Minimizar los riesgos de contaminación limpiando el puerto de acceso con un antiséptico apropiado (clorhexidina alcohólica 1%) y accediendo al puerto sólo con dispositivos estériles Categoría IA.
6. Para el sellado: Clampar la conexión de la aguja tipo Huber haciendo presión positiva mientras se inyectan los últimos 0.5 cc de heparina sódica.
7. Utilizar el sistema flus/push stop consiste en el lavado del catéter mediante flujos con la jeringa lo que ejerce unas turbulencias dentro del catéter que permiten la limpieza correcta de las paredes de los mismos. La técnica de presión positiva consiste en dejar unas décimas de heparina en a jeringa mientras se produce el clampado. La realización de estas técnica es sumamente importante, ya que la suma de ambas permite mantener las paredes del catéter limpias y evita la entrada de sangre dentro del catéter.
RETIRADA DE LA AGUJA
1. Material:
– desinfectante de manos
– guantes estériles
– mascarilla
– 2 campos estériles
– paquete de gasa
– desinfectante para la piel
– apósito estéril
– aguja de carga
– jeringa de 10 ml
– 2 viales (6ml) de heparina a 20UI/ml
2. lavado de manos
3. colocación de mascarilla
4. preparación del campo estéril
5. retirar apósito
6. desinfección de manos con solución alcohólica
7. colocación de guantes estériles
8. desinfección del punto de inserción
9. Heparinización del port a cath con 6 ml de heparina 20UI/ml. Clampar la conexión de la aguja tipo Huber haciendo presión positiva mientras se inyectan los últimos 0.5 cc de heparina sódica.
10. Estabilizar el acceso con dos dedos de la mano no dominante durante la extracción de la aguja.
11. Retirar la aguja
– Agujas surecan safetty II®: apoyar la arandela contra la piel con la mano no dominante a la vez que se extrae la aguja perpendicularmente hacia arriba hasta oír un “clic”. El mecanismo de seguridad ya habrá saltado cuando observemos un círculo verde en la parte superior de la base de la aguja.
Imagen: Fabricante
– Agujas Gripper®: tirar del sistema de extracción de la aguja.
Imagen: Fabricante
12. Retirar y ordenar o desechar el material utilizado en los contenedores apropiados
13. Registrar la actividad realizada
Como se que una imagen vale más que mil palabras, yo me he enrollado un poco y además las Enfermeras contamos con alguien muy bueno entre nosotras haciendo infografías, les dejo dos que resumen casi todo los dicho. Vía @CreativeNurse
Bibliografía
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3. Catéteres de Hickman y Broviar. En. Esteban de la Torre, Portero Fraile MP. Técnicas de enfermería. Barcelona: Editorial Rol; 1993 130-133.
4. Manual de procedimientos de Enfermería. Subdirección de Enfermería Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. 2007, 97-102.
5. Rubio Robles M. Catéteres centrales de dos vías (Hickman): mantenimiento y sellado. En Jornada de Enfermería Cuidados Enfermeros en Accesos Vasculares. Hospital de Cruces. 22 Noviembre 2005.
6. Procedimiento de enfermería. Manejo de catéteres venosos centrales permanentes. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
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9. Guidelines for the prevention of Intravascular catheter-related infections, 2011. CDC.
10. Guideline. Tunelled central venous catheters. Queensland Goverment. Department of Health. June 2018.
11. Totally implantable central venous access ports: maintenance. Point of care tool. Queensland Goverment. Department of Health. June 2018.
12. Cuidados de Enfermería ante la obstrucción de u catéter venoso central. Publicaciones didácticas. Nº 82. mayo 2017
13. Manejo de Accesos vasculares centrales subcutáneos. Hospital Reina Sofía. Servicio Andaluz de Salud.
14. Guía de actuación de Enfermería. Manual de procedimientos. Comunidad Valenciana. Año 2003
15. Guía para la inserción y mantenimiento de Catéteres. Servicio Cántabro de Salud. Año 2014
16. Catéteres venosos centrales. Guía para Enfermería. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Año 2010
17. Carta Europea del Niño Hospitalizado.
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