TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA. CUANDO LA CIRUGÍA NO ES LO PRIMERO

Mercedes Herrero Conde
Ginecóloga, MD, PhD, Sexóloga
Ginecóloga de la Unidad de mama de Gine4 www.gine4.es en HM Hospitales

La noticia de un cáncer de mama cae como una bomba en la vida de quien lo padece, la mayoría mujeres, pero también varones.

Tras la sensación de amenaza a la vida, uno de los primeros pensamientos es “que me lo quiten cuanto antes, mejor”.

El trípode del tratamiento del cáncer de mama

Es importante conocer cómo se organiza el tratamiento del cáncer de mama, yo lo llamo el “trípode del tratamiento”, la paciente en los más alto, sostenida por los tratamientos locales en mama y axila que son la cirugía y la radioterapia, y el tratamiento sistémico, para todo el cuerpo, que proporcionan los distintos medicamentos.

Participamos, al menos, tres grupos de especialidades en el tratamiento de cada paciente:

Ginecólogos, cirujanos generales y cirujanos plásticos. En cada unidad de mama hay un equipo especializado en operar a los pacientes de cáncer de mama. Las cirugías siempre son un tratamiento de precisión porque no hay dos tumores iguales, ni hay dos pacientes iguales. Incluso en casos de enfermedad en ambas mamas, en cada lado se realiza un tratamiento a la medida. Operamos dos territorios: la mama y la axila.

Oncología médica. Son los profesionales encargados de pautar tratamientos con medicamentos. Por suerte cada vez hay más opciones. Unos se administran a través de las venas, como las distintas quimioterapias, otros fármacos antiHer2 y la inmunoterapia. Otros se inyectan intramusculares como el trastuzumab, un medicamento para los tumores que expresan HER2 y otros por vía oral, como los fármacos antihormonales: el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa.

Oncología de radioterapia. Son los oncólogos que prescriben y programan tratamientos locales usando energías ionizantes. Eso es la radioterapia. Siempre es personalizado en virtud de las características de los tumores y del paciente. Se trata también mama y axila, en enfermedad inicial. También otras zonas del cuerpo en el caso de metástasis.

Qué es la adyuvancia y la neoadyuvancia

El orden en que se organizan estos tratamientos se elige de manera individualizada. La decisión se toma en el comité de la unidad de mama.

Llamamos tratamientos adyuvantes al esquema clásico que comienza con la cirugía, seguido de fármacos y de radioterapia.

El tratamiento neoadyuvante es aquel en que primero se administran fármacos, seguidos de cirugía y terminando con la radioterapia. También se pueden simultanear los medicamentos y la radioterapia, la cirugía se realiza al final del proceso.

Por qué se empezó a usar la neoadyuvancia

En los años 80 del pasado siglo se planteó usar quimioterapia neoadyuvante en aquellos casos de cáncer de mama que no eran operables de inicio. Bien por su tamaño, o por la afectación de la piel que asociaban. Los resultados demostraron que la enfermedad es heterogénea. Son muchas enfermedades con un solo nombre. Así se comprobó que los tumores hormonales responden peor al tratamiento neoadyuvante, mientras que aquellos triple negativo y que expresan Her2 lo hacen mejor.

La neoadyuvancia hoy

Lo que empezó como un tratamiento para casos desfavorables se ha convertido en una herramienta terapéutica de primera línea.
• Permite conocer cómo es la evolución del cáncer in vivo. Cómo y cuánto responde cada tumor a los fármacos.
• Valorar cambios en la biología del tumor producidos por el tratamiento.
• Usar medicamentos en ensayo clínico que aún no se pueden usar en adyuvancia.
• Ajustar los medicamentos al tipo de tumor. Se puede usar quimioterapia, en la mayoría de los casos. Asociada o no a tratamientos antiHer2. También tratamientos anti-hormonales en los tumores que tienen receptores de este tipo.
• Conseguir cirugías más conservadoras.

Conservar la mama tras el tratamiento neoadyuvante

Algunas pacientes consiguen que su tumor se reduzca de tamaño haciendo posible una cirugía conservadora, sin quitar la mama, tras el tratamiento.

Cuándo es posible la cirugía conservadora:
• Reducción del tumor importante, dejando más mama libre.
• No debe asociarse a enfermedad intraductal.
• Se debe conseguir con la esa cirugía un buen resultado oncológico y cosmético.
Cuándo hay que hacer mastectomía:
• En casos de carcinoma inflamatorio, que afecta a los linfáticos de la piel. Aunque el tumor reduzca mucho el tratamiento de elección sigue siendo la mastectomía.
• Si el tumor afecta a la areola y pezón y la mama es muy pequeña.
• Si hay enfermedad intraductal extensa, porque hay que extirparla por completo.
• Si hay varios tumores en la misma mama, muy alejados entre sí.

Clip o marcador mamario

Al comenzar el tratamiento se coloca un clip o marcador dentro del tumor porque no conocemos cómo va a responder el tumor de cada paciente. Cuánto va a disminuir y si se podrá ver en las pruebas de imagen al final del tratamiento.

Son de titanio, así se puede hacer resonancia magnética. Se colocan a través de una aguja, parecida a la de biopsia, en radiología.

Al terminar el tratamiento se extirpará durante la cirugía.

Respuesta patológica completa (RPC)

Es la medida de cuánto disminuye el tumor con el tratamiento.

Se valora primero con las pruebas radiológicas. Si donde había enfermedad no se ve tras el tratamiento hablamos de respuesta radiológica completa (RRC).

La respuesta patológica completa (RPC) es la desaparición de todas las células tumorales, al analizar en anatomía patológica, la pieza extirpada en la cirugía. Por este motivo hay que operar a los pacientes, aunque haya respuesta radiológica completa. Al menos, de momento.

Cómo disminuyen los tumores

Cada tumor puede presentar un patrón de disminución diferente. Todos los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante están esperando la noticia del una respuesta radiológica completa en la resonancia de mama tras el tratamiento. Es el sobresaliente del examen. Siendo la matrícula de honor la respuesta patológica completa.

La respuesta se clasifica en:
Sin respuesta, cuándo el tumor tiene mismo tamaño y densidad que al inicio. No ha habido efecto por el tratamiento.
Parcheada, aunque el tamaño total sea parecido al comienzo, el interior del tumor tiene zonas dónde han desaparecido las células. La cantidad de actividad tumoral es menor, aunque ocupe la misma extensión.
Concéntrica, el tumor tiene la misma densidad pero mucho menor tamaño.
Completa, ha desaparecido el tumor, solo se identifica el marcador o clip que se colocó al inicio.

Esto es bastante técnico, yo prefiero el símil del queso. Si imaginamos el tumor como un queso de bola holandés de corteza roja, las respuestas serían:
Mismo queso, sin respuesta.
Queso gruyer, del mismo tamaño que el de bola, pero lleno de agujeros. Respuesta parcheada.
Queso “Babybel”, es como el de origen pero más pequeño. Respuesta concéntrica.

La unidad de mama, imprescindible para la neoadyuvancia

La complejidad de este tratamiento, y la coordinación necesaria entre todos los especialistas que participan del diagnóstico y tratamiento hace imprescindible que el paciente se trate en una unidad de mama especializada.

Ya no vale hacer caso a ese deseo del paciente, “quítemelo cuanto antes”. Hacerlo así sería perder oportunidades terapéuticas para tratamientos más precisos.

Todo paciente con cáncer de mama, da igual dónde se diagnostique, se beneficia del mejor tratamiento si este se plantea de manera conjunta por todos los especialistas. Siempre será informado de sus opciones de tratamiento, tendrá la libertad para elegir el que crea mejor. Pero sus decisiones serán más sencillas cuanto más conocimiento tenga sobre el tema.

Confío que este texto ayude a quienes llegan a la enfermedad, en primera persona o en cercanos, para poder entender mejor esta propuesta de tratamiento.

Imágenes de la autora, con iconos de www.freepik.es

Otras lecturas:
https://rochepacientes.es/cancer/mama/neoadyuvancia.html
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-senologia-patologia-mamaria–131-articulo-quimioterapia-neoadyuvante-el-cancer-mama-S021415821270004X
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/comunicaciones/tenerife/ix_tenerife023.pdf

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