Proteínas en el paciente oncológico
Detección, recomendación y seguimiento mediante bioimpedancia desde la farmacia comunitaria
Resumen
La desnutrición y la pérdida de masa muscular son complicaciones frecuentes del cáncer y sus tratamientos. Pueden reducir la capacidad funcional, empeorar la tolerancia terapéutica y afectar a la calidad de vida. Un aporte adecuado de energía y proteínas forma parte del soporte nutricional, pero no debe abordarse mediante recomendaciones genéricas ni mediante la dispensación indiscriminada de batidos proteicos. La intervención debe adaptarse al estado nutricional, la ingesta, los síntomas, la función renal y hepática, el tratamiento oncológico y los objetivos asistenciales. Por su accesibilidad, la farmacia comunitaria puede detectar precozmente el riesgo, revisar los productos utilizados, mejorar la adherencia, controlar la tolerancia y derivar cuando sea necesario. La bioimpedancia eléctrica puede complementar este seguimiento al aportar información sobre masa muscular, distribución de líquidos y ángulo de fase, siempre que se emplee de forma estandarizada y contextualizada.
1. La pérdida muscular como problema clínico en oncología
El riesgo nutricional puede aparecer desde el diagnóstico y evolucionar durante la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia, la inmunoterapia o las fases avanzadas. Su origen suele ser multifactorial: menor ingesta, anorexia, inflamación sistémica, alteraciones metabólicas y síntomas como mucositis, disfagia, náuseas, diarrea, xerostomía, disgeusia, dolor o saciedad precoz. ESPEN recomienda evaluar desde el inicio la ingesta, el peso y el índice de masa corporal, y ampliar la valoración cuando se detecte riesgo.¹
La pérdida muscular puede producirse incluso con peso estable y en personas con sobrepeso u obesidad. Por ello, el peso y el índice de masa corporal pueden ocultar un deterioro relevante de la composición corporal. La menor masa muscular se asocia con menor fuerza y funcionalidad y, en determinados tumores y tratamientos, con mayor toxicidad y peor tolerancia terapéutica.¹˒²
Conviene diferenciar pérdida de peso, desnutrición, sarcopenia y caquexia. Los criterios GLIM proponen confirmar la desnutrición mediante al menos un criterio fenotípico y uno etiológico después de un cribado positivo.³˒⁴ La sarcopenia se caracteriza inicialmente por baja fuerza y se confirma mediante una reducción de la cantidad o calidad muscular.⁵ La caquexia oncológica es un síndrome multifactorial con pérdida muscular que no se corrige completamente con soporte nutricional convencional y requiere una intervención multimodal.²˒⁶
2. Necesidades proteicas y estrategia nutricional
Las proteínas aportan aminoácidos necesarios para mantener y reparar tejidos y sostener la síntesis de proteínas musculares. Sin embargo, aumentar las proteínas sin garantizar suficiente energía puede ser poco eficaz, porque parte de los aminoácidos se utiliza como combustible.
ESPEN propone como orientación general una ingesta superior a 1 g/kg/día y, cuando sea posible, de hasta aproximadamente 1,5 g/kg/día. Como estimación inicial de energía, plantea 25-30 kcal/kg/día cuando no se dispone de una medición individualizada.¹ Estas cifras no son una pauta universal y deben adaptarse a función renal y hepática, obesidad o bajo peso, edemas, ascitis, inflamación, edad, actividad física, cirugía, capacidad de ingesta y objetivos terapéuticos.
Siempre que la situación clínica lo permita, el soporte nutricional debe combinarse con actividad física adaptada, especialmente ejercicios de fuerza supervisados. Las guías ESMO consideran que el abordaje de la caquexia debe ser multimodal y no limitarse a administrar calorías o proteínas.²
3. Detección del riesgo nutricional en la farmacia
El farmacéutico puede realizar una detección oportunista ante la compra repetida de suplementos, consultas por pérdida de apetito, cambios de medicación o síntomas digestivos. El cribado no equivale a una valoración nutricional completa ni permite diagnosticar desnutrición, sarcopenia o caquexia.
Cinco preguntas rápidas desde el mostrador
• ¿Ha perdido peso sin proponérselo durante las últimas semanas o meses?
• ¿Está comiendo claramente menos de lo habitual?
• ¿Tiene dolor, náuseas, diarrea, dificultad para tragar u otro problema que le impida comer?
• ¿Nota menos fuerza o dificultad para levantarse, caminar o realizar sus actividades habituales?
• ¿Qué tratamiento oncológico recibe y presenta enfermedad renal, hepática, diabetes u otra patología relevante?
4. Estrategia escalonada de intervención
4.1. Optimizar y enriquecer la alimentación
• Fraccionar la alimentación en cinco o seis tomas pequeñas e incluir una fuente proteica en las comidas principales.
• Aumentar la densidad energética y proteica con leche en polvo, queso, yogur concentrado, huevo bien cocinado o pasteurizado, frutos secos triturados, aceite de oliva y alimentos proteicos tolerados.
• Adaptar textura, temperatura y olor a la sintomatología; evitar dietas restrictivas no justificadas y extremar la higiene alimentaria en pacientes inmunodeprimidos.
4.2. Complementos de proteína
Pueden considerarse cuando la ingesta energética es razonable pero no se alcanza la proteína necesaria, o cuando se requiere enriquecer preparaciones sin aumentar demasiado el volumen. Las alternativas incluyen proteína de suero, proteínas lácteas, soja, mezclas vegetales y módulos neutros. Deben revisarse proteína por dosis, energía, azúcares, grasas, fibra, sodio, potasio, fósforo, lactosa, alérgenos y sustancias añadidas. Los preparados deportivos no son automáticamente adecuados para oncología.
4.3. Suplementos nutricionales orales
Cuando existe bajo apetito, pérdida de peso o imposibilidad de cubrir necesidades con alimentos, puede ser preferible un suplemento nutricional oral completo, hipercalórico, hiperproteico o de bajo volumen. Estos productos aportan energía, proteínas y micronutrientes, pero deben complementar la dieta, no desplazarla de forma injustificada, y requieren seguimiento. La evidencia apoya mejoras en ingesta y algunos parámetros nutricionales, mientras que los efectos sobre masa muscular, complicaciones o supervivencia son más heterogéneos.⁷˒⁸
¿Qué opción elegir según la situación?
TABLA 1
5. Seguridad, precauciones e interacciones
Debe extremarse la prudencia ante enfermedad renal, alteraciones electrolíticas, disfagia, alergias, intolerancia a la lactosa, diarrea, estreñimiento, malabsorción, edema, ascitis y restricciones indicadas por el equipo de oncología. No existe una interacción general entre “las proteínas” y la quimioterapia: el riesgo depende del producto completo, sus ingredientes añadidos, el tratamiento y la situación clínica.
Conviene evitar productos con dosis elevadas de antioxidantes, vitaminas, minerales, extractos botánicos o estimulantes sin revisar su compatibilidad. ASCO señala que la evidencia no permite recomendar una intervención nutricional concreta para revertir por sí sola la caquexia avanzada, aunque el asesoramiento dietético individualizado puede ser útil para tratar síntomas y mejorar la experiencia alimentaria.⁶
6. Seguimiento mediante bioimpedancia eléctrica
La BIA puede complementar la evaluación nutricional al aportar información sobre composición corporal, distribución de líquidos y parámetros eléctricos como el ángulo de fase. Su principal utilidad en la farmacia comunitaria es detectar tendencias y relacionarlas con peso, ingesta, fuerza, funcionalidad y síntomas. No debe emplearse para diagnosticar por sí sola desnutrición, sarcopenia o caquexia.
6.1. Objetivos y frecuencia
• Detectar pérdida muscular que no sea evidente mediante el peso o el IMC.
• Distinguir, con prudencia, cambios tisulares de cambios de hidratación.
• Observar la evolución del ángulo de fase y la distribución del agua.
• Valorar la respuesta global a nutrición y ejercicio y facilitar una derivación precoz.
Frecuencia orientativa: cada 4-8 semanas en pacientes estables; cada 2-4 semanas al iniciar tratamiento oncológico o nutricional; cada 2 semanas si existe pérdida reciente de peso, menor ingesta o sospecha de pérdida muscular. Deben evitarse comparaciones realizadas en momentos muy distintos del ciclo terapéutico o tras cambios agudos de líquidos.
6.2. Variables prioritarias
Peso corporal: Debe interpretarse junto con la hidratación. Un peso estable puede ocultar pérdida muscular y un aumento puede corresponder a retención de líquidos.
Masa libre de grasa: Incluye músculo, órganos, hueso y agua; no equivale exactamente a masa muscular. Puede sobreestimarse con edema o sobrehidratación.
Masa muscular esquelética: Es más útil como tendencia longitudinal y, cuando sea posible, con análisis segmental. No deben compararse resultados de dispositivos distintos.
Agua intracelular: Aporta información complementaria sobre masa celular, pero no debe interpretarse aisladamente como músculo.
Agua extracelular y ECW/TBW: Ayudan a detectar expansión extracelular, inflamación o edema que pueden enmascarar pérdida muscular. Deben interpretarse según el dispositivo y el contexto clínico.
Ángulo de fase: Deriva de resistencia y reactancia. Valores bajos se asocian en estudios observacionales con peor estado nutricional y resultados, pero no existe un umbral universal para todos los tumores, edades y dispositivos. Su mayor valor es longitudinal.⁹˒¹⁰
Análisis segmental: Puede mostrar pérdida muscular regional, asimetrías y cambios compatibles con linfedema, aunque debe correlacionarse con la exploración clínica.
6.3. Interpretación conjunta de patrones
TABLA 2
6.4. Estandarización de la medición
• Utilizar siempre el mismo dispositivo y un horario aproximado similar.
• Medir antes de comer o varias horas después; evitar ejercicio intenso y vaciar la vejiga.
• Registrar diarrea, vómitos, fiebre, deshidratación, edema, ascitis y cambios de diuréticos, corticoides o fluidoterapia.
• Evitar medir inmediatamente después de infusiones intravenosas y comparar siempre momentos equivalentes del ciclo terapéutico.
• Mantener una posición corporal y preparación de la piel equivalentes según el fabricante
6.5. Situaciones que limitan la interpretación
• Edema o ascitis: pueden aumentar peso y masa libre de grasa y ocultar pérdida muscular.
• Deshidratación: puede generar estimaciones artificialmente bajas de masa libre de grasa.
• Fluidoterapia reciente: altera temporalmente agua corporal y composición estimada.
• Corticoides: pueden combinar retención hídrica, aumento de grasa y pérdida muscular.
• Insuficiencia renal o cardiaca: requiere coordinación clínica por los cambios de líquidos.
• Linfedema: afecta especialmente al análisis segmental.
• Obesidad grave, amputaciones, prótesis o cambios anatómicos: pueden reducir la validez de las ecuaciones.
• Dispositivos electrónicos implantados: seguir estrictamente las contraindicaciones del fabricante.
6.6. Registro mínimo recomendado
Siempre que sea posible, debe añadirse una medida funcional como dinamometría de mano, prueba de levantarse de la silla o velocidad de la marcha. La BIA aporta información sobre cantidad corporal y propiedades eléctricas; la sarcopenia exige valorar también fuerza y rendimiento físico.⁵
7. Seguimiento farmacéutico y criterios de derivación
El seguimiento puede realizarse inicialmente cada una o dos semanas y espaciarse cuando el paciente esté estable. Deben registrarse evolución del peso, apetito, ingesta, consumo real del suplemento, tolerancia, fuerza, autonomía, cambios de medicación y tratamiento, edema, deshidratación y evolución de las variables BIA.
• Pérdida involuntaria superior al 5 % del peso.
• Ingesta inferior aproximadamente al 50 % de las necesidades durante varios días.
• Disfagia, atragantamientos, vómitos persistentes, diarrea intensa, mucositis grave o imposibilidad para beber.
• Edema, ascitis, linfedema o cambios bruscos de peso.
• Pérdida rápida de fuerza o autonomía.
• Descenso muscular mantenido o caída del ángulo de fase acompañada de menor ingesta, peso o funcionalidad.
• Enfermedad renal o hepática relevante, alteraciones electrolíticas o sospecha de interacción.
• Ausencia de mejoría pese a suplementación y buena adherencia.
TABLA 3
8. Caso clínico breve
Una mujer de 64 años en tratamiento quimioterápico solicita proteína de suero porque ha perdido 4 kg en seis semanas. Refiere poco apetito, náuseas y solo dos pequeñas comidas al día. El farmacéutico identifica que el problema no es únicamente proteico: la ingesta energética total también es insuficiente. Tras revisar medicación, síntomas y antecedentes, explica que un preparado deportivo aislado puede no cubrir sus necesidades. Recomienda fraccionar y enriquecer la alimentación y deriva al equipo de oncología o nutrición clínica para valorar un suplemento oral completo, concentrado e hiperproteico. Se realiza una BIA basal en condiciones estandarizadas y se registran masa muscular, ángulo de fase y ECW/TBW, dejando claro que no sustituyen la valoración clínica. La farmacia revisa a la semana la tolerancia y, a las dos o cuatro semanas, la evolución conjunta de peso, ingesta, fuerza y composición corporal.
9. Conclusiones
La proteína es esencial en el soporte nutricional del paciente con cáncer, pero no debe evaluarse de forma aislada. El objetivo no es alcanzar una cifra de gramos, sino preservar masa muscular, fuerza, funcionalidad, tolerancia al tratamiento y calidad de vida. La recomendación debe adaptarse a energía total, síntomas, composición corporal, función renal y hepática y preferencias del paciente.
La farmacia comunitaria puede detectar precozmente el riesgo, revisar la seguridad de los productos, mejorar su utilización y realizar seguimiento. La BIA aumenta su utilidad cuando se interpreta longitudinalmente y combina masa muscular, ángulo de fase, agua intracelular, agua extracelular y ECW/TBW con fuerza, ingesta, síntomas y evolución clínica. Una aparente ganancia de masa libre de grasa puede corresponder a retención de agua y un peso estable puede ocultar pérdida muscular. La coordinación con oncología, atención primaria y nutrición clínica es indispensable.
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Nota metodológica: las recomendaciones se han fundamentado prioritariamente en guías ESPEN, ESMO y ASCO, consensos GLIM y EWGSOP2, y revisiones científicas sobre intervención nutricional y bioimpedancia. La aplicación individual debe coordinarse con el equipo asistencial.
