El cáncer de próstata es una patología neoplásica que se origina en la glándula prostática. Esta glándula tiene unos 25 cc aproximadamente, así como una morfología comparable a una castaña. Se encuentra en relación por su cara anterior con la sínfisis del pubis, en su cara posterior con el recto y en sus caras laterales con tejido fibromuscular liso y parte lateral del plexo prostático. Anatómicamente podemos dividirla en cuatro zonas: periférica (donde se originan el 80% de los tumores), central (5%), transicional (15%) y estroma fibromuscular anterior (1-4).
Datos sobre el cáncer de próstata.
A nivel mundial el cáncer de próstata es la tercera neoplasia más frecuente del varón, por detrás del cáncer de pulmón y colorrectal según datos recogidos en el proyecto Globocan en 2018, con con un 7.1% de nuevos cánceres diagnosticados.
En España, durante el año 2018, se han diagnosticado un total de 31728 nuevos casos, situando al cáncer de próstata como la neoplasia más frecuente del varón en nuestro país. En términos de mortalidad, se han reportado un total de 5793 muertes, situándola en cuarto lugar, por debajo de los cánceres de pulmón, colon y páncreas (5).
Factores de riesgo del cáncer de próstata.
Existen diversos factores que se han relacionado con la aparición de la enfermedad:
– Edad: Supone el principal factor de riesgo, de hecho es la neoplasia más fuertemente relacionada con la edad. En distintos estudios realizados, entre los que se incluye uno español con 216 autopsias evaluadas, se demuestra que, a mayor edad, mayor incidencia de cáncer de próstata, llegando hasta el 83% en la franja de edad de 71 a 80 años en los EEUU, mientras que en España las tasas fueron más bajas, con un 33% entre los 71 y 80 años6.
– Raza: El cáncer de próstata es más frecuente en pacientes de raza negra. En los EEUU, las tasas de incidencia son las más altas para esta raza (198,4×100000 habitantes/año)(7).
– Factores genéticos: Existe un claro aumento de riesgo de padecer cáncer de próstata en varones que tengan uno o más familiares de primer grado, además, dicho riesgo aumenta cuando el diagnóstico en los familiares afectos se da en edades más tempranas9. El gen de reparación del ADN más frecuentemente mutado en cáncer de próstata es BRCA28.
– La dieta: Las dietas altas en grasas animales pueden generar predisposición al cáncer de próstata, por ejemplo, la ingesta de altas cantidades de carnes rojas y procesadas (9).
Prevención del cáncer de próstata.
Dada la alta prevalencia de la enfermedad, se han realizado numerosos estudios para intentar disminuir el riesgo de presentarla. En uno de ellos, se analizaron 26 factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, los más importantes: tener un índice de masa corporal menor a 30, nunca haber fumado, hacer ejercicio más de 3,5 horas a la semana y llevar una dieta “prudente”; se objetivó que aquellas personas que cumplían con estos requisitos tenían un tercio del riesgo de padecer cáncer al compararlos con sujetos que presentaban algún factor de riesgo (10).
Diagnóstico del cáncer de próstata.
El cáncer de próstata se sospecha habitualmente por los hallazgos del tacto rectal (20%) y/o por niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA) (80%), si bien el diagnóstico definitivo continúa siendo anatomopatológico (biopsia transrectal o perineal). Desde la introducción de la detección sistemática del PSA, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican en un estadio localizado.
Desde un punto de vista clínico, algo más del 11% puede presentar síntomas relacionados con el tumor, y en torno al 40% presenta síntomas inespecíficos del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, retención urinaria o hematuria), siendo la mayor parte pacientes asintomáticos.
El screening poblacional sistemático continúa siendo un tema controvertido, sin embargo, sí que se recomienda la detección precoz personalizada en pacientes bien informados y con una esperanza de vida mayor a 10 o 15 años.
La Asociación Europea de Urología recomienda (11) ofrecer una determinación precoz del PSA a:
– Mayores de 50 años.
– Mayores de 45 años con historia familiar de cáncer de próstata.
– Afroamericanos.
– Pacientes con PSA>1 ng/ml a los 40 años.
– Pacientes con PSA>2 ng/ml a los 60 años.
Clasificación y tratamiento del cáncer de próstata.
Una vez diagnosticado el cáncer de próstata, el paciente debe ser estudiado y encuadrado en un grupo de riesgo en función de una serie de parámetros clínicos, analíticos, histológicos y radiológicos, que nos permitirá estimar el grupo pronóstico de nuestro paciente y establecer la estrategia terapéutica y de seguimiento adecuado en cada caso12:
Una vez asignado el grupo de riesgo, podemos individualizar el tratamiento del cáncer de próstata. De una forma general, y basándonos en las guías de práctica clínica internacionales, podríamos establecer los siguientes tratamientos para el cáncer de próstata localizado en función del grupo de riesgo (11):
• Actitud expectante (AE): Implica el seguimiento de los pacientes, que ante la progresión local, o generalmente metastásica de su enfermedad, o cuando esta sea inminente (PSA>100 ng/ml), serán tratados de manera paliativa mediante un bloqueo hormonal.
• Vigilancia activa (VA): Implica un tratamiento radical diferido ante la progresión bioquímica, clínica o histológica, para así disminuir la morbilidad asociada a los tratamientos radicales.
• Prostatectomía radical (PR): Extirpación completa de la próstata junto a la cápsula y las vesículas seminales con mayor o menor cantidad de tejido circundante para intentar asegurar un margen quirúrgico negativo. Los principales efectos adversos asociados al tratamiento son: incontinencia urinaria, disfunción eréctil, esclerosis de cuello vesical, fístula urinaria e infecciones.
• Linfadenectomía: Extirpación de tejido linfovascular que puede tener una extensión variable. Actualmente se recomienda la linfadenectomía extendida, que incluye el territorio ilíaco externo, la fosa obturadora y el territorio ilíaco interno. Deben obternerse al menos 20 ganglios.
• Radioterapia: Irradiación de la próstata y/o ganglios pélvicos o del área anatómica de interés (zona de riesgo de recidiva), evitando en lo posible los órganos críticos (recto, vejiga, intestino…). Según los casos puede administarse radioterapia externa a través de un acelerador lineal de electrones, con braquiterapia a través de semillas de iodo radiactivo implantadas sobre la glándula prostática o incluso una combinación de ambas técnicas. Entre los principales efectos adversos asociados al tratamiento encontramos: síntomas urinarios de vaciado, cistitis rádica, proctitis y disfunción eréctil principalmente.
• Hormonoterapia: Tratamiento basado en la castración química del paciente y que tiene como objetivo conseguir unos niveles de testosterona < 50 ng/dl. Se utiliza en monoterapia en fases avanzadas de la enfermedad como adyuvante a determinados grupos de riesgo en los pacientes que reciben radioterapia o como tratamiento paliativo en los pacientes metastásicos.
Dr. José Carlos Navarro Serrato.
Urólogo adjunto. H.U. Fundación Jiménez Díaz.
BIBLIOGRAFÍA:
1. McNeal JE. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol. 1988; 12(8): 619-33.
2. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate. 1981;2(1):35-9.
3. Villers A, Steg A, Boccon-Gibod L. Anatomy of the prostate: review of the different models. Eur Urol. 1991;20(4):261-8.
4. Hricak H, Dooms GC, McNeal JE, et al. MR imaging of the prostate gland: normal anatomy. AJR Am J Roentgenol. 1987;148(1);51-8.
5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A (2018). Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin.
6. Delongchamps NB, Singh A, Haas GP. The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer. Cancer Control. 2006;13(3):158-68.
7. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7-30.
8. Bancroft EK, Page EC, Castro E, et al. Targeted prostate cáncer screening in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from the initial screening round of the IMPACT study. Eur Urol. 2014;66(3):489-99.
9. Allen NE, Key TJ, Appleby PN, et al. Animal foods, protein, calcium and prostate cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Br J Cancer. 2008;98(9):1574-81.
10. Ezzati M, López AD, Rodgers A, et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Lancet. 2002;360(9343):1347-60.
11. EAU guidelines on prostate cancer (Internet) (consultado 03 Feb 2019). Disponible en: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5
12. Mottet N, Bellmunt J, Briers E. EUA-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 23 de Julio de 2016. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
