Prácticamente a diario vemos pacientes en la farmacia con cuadros de diarrea. Sin embargo, no suele ser habitual que nos cuenten que es debida a los tratamientos oncológicos que están recibiendo. Y es que a pesar de que somos los sanitarios más accesibles que tienen los pacientes, en una patología como el cáncer todavía existen muchos tabúes.
El diálogo con el paciente es clave en la atención farmacéutica, nos permite conocer sus circunstancias para poder dar el servicio más adecuado. Mediante una escucha activa podemos detectar posibles errores o interacciones, repasar con él la posología, conocer su autocuidado, en definitiva saber más para poder dar el consejo farmacéutico más beneficioso.
La diarrea es una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo no es el único tratamiento que puede producirla. Radioterapia, terapias dirigidas, terapia hormonal e inmunoterapia también pueden ser el origen. (Ver cuadro anexo)
Por lo general el paciente lleva medicamentos pautados desde el servicio de oncología cuando su tratamiento tiene alta probabilidad de producir diarrea como efecto secundario. A pesar de eso muchas veces nos encontramos que los pacientes ya sea por los nervios, por miedo, por el impacto que produce la enfermedad, por sus circunstancias personales, etc; no recuerdan la información que se les ha proporcionado o no les ha quedado bien clara.
Es aquí donde nosotros debemos intervenir.
¿Qué podemos hacer desde el mostrador de la farmacia? ¿Cómo podemos ayudar al paciente?
Como hemos dicho, la diarrea es un efecto secundario de algunos de los tratamientos oncológicos, pero también puede deberse a otras causas como puede ser el mismo tumor (tumores de páncreas o gastrointestinales), una infección (es frecuente la diarrea por Clostridium difficile), alimentación enteral, bloqueo del plexo celíaco y los procedimientos quirúrgicos como cirugía que afecte al tracto digestivo. Es una situación que además de producir una disminución de la calidad de vida del paciente, puede provocar complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas, con riesgo alto de desnutrición.
Su severidad se clasifica en grados (criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute):
Desde la farmacia podemos ayudar a los pacientes que presenten diarrea de grado 1 o 2 sinotros signos o síntomas complicados. Puede clasificarse como diarrea “sin complicaciones” y podemos recomendar los tratamientos conservadores con hidratación oral y loperamida.
En esa comunicación activa con el paciente que hemos comentado le recordaremos cómo se toman los antidiarréicos indicados para esta situación.
Tratamientos para la diarrea.
El tratamiento inicial de la diarrea leve a moderada debe incluir modificaciones dietéticas,hidratación oral y fármacos como loperamida y racecadotrilo.
Loperamida:
Es generalmente el opioide de elección porque tiene actividad local en el intestino y sólo una pequeña cantidad alcanza circulación sistémica. Reduce el peso de las heces, la frecuencia de las deposiciones, la urgencia y la incontinencia fecal en diarreas
agudas y crónicas.
Posología:
Dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg cada 2 a 4 h o después de cada deposición no formada.
La dosis máxima diaria es de 16 mg. Se pueden utilizar otros opioides, como
tintura de opio, morfina o codeína.
Racecadotrilo:
Es un antisecretor intestinal puro. Disminuye la hipersecreción intestinal de agua y electrolitos, ejerce una actividad antidiarreica rápida, sin modificar el tiempo del tránsito intestinal.
Posología:
Una cápsula inicialmente, cualquiera que sea la hora del día. Posteriormente, una cápsula tres veces al día preferiblemente antes de las comidas principales.
Desde la farmacia nos vamos a asegurar que el paciente o el cuidador entiendan cómo se toma el medicamento, cuántas veces, así como las pautas de hidratación y nutrición, e
insistiremos en que vuelva si aparecen dudas.
Además le vamos a indicar que esté atento a posibles complicaciones en las que debería recurrir al médico.
¿Cuándo consultar con el médico?
– Si no se produce mejoría tras 48 horas desde el comienzo del cuadro.
– Si se producen más de 6 deposiciones al día.
– Si en las deposiciones aparece sangre, moco o son negras.
– Si hay fiebre igual o superior a 38º C.
– Si existen signos de deshidratación: cansancio, sed, boca y lengua secas, calambres, mareos, orina muy amarilla u oscura o no necesita ir a orinar durante 5 horas.
No debemos olvidar a los pacientes que tienen incontinencia fecal, porque presentan mayor riesgo de formación de úlceras por presión. Podemos recomendar barreras cutáneas para
prevenir la irritación de la piel causada por la materia fecal.
Hasta aquí hemos comentado las diarreas de grado 1 y 2 que cursan sin complicaciones, los casos más graves necesitan hospitalización: Estos son los tratamientos que se utilizan:
– Análogos de la somatostatina (octreótida): en casos de diarrea grave o persistente.
– Triacetato de uridina: en casos de diarrea grave dentro de las 96 horas posteriores a la
finalización del tratamiento con 5-FU o capecitabina.
– Budesonida oral para el tratamiento de la diarrea inducida por quimioterapia que fue
refractaria a la loperamida. No se recomienda el uso profiláctico de budesonida.
– Secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina): en el caso de malabsorción de sales
biliares, como terapia adyuvante activa.
– En el caso de la diarrea inducida por inmunoterapia:
Grado 1: racecadotrilo o loperamida.
Grado 2: se puede agregar budesonida.
Grados 3 y 4: Prednisona, Infliximab, Vedolizumab. Se deben evitar loperamida y opioides.
Conjuntamente al tratamiento farmacológico vamos a recomendar sueros de rehidratación oral para reponer el agua y los electrolitos que se han perdido. Y por último daremos consejos
sobre qué comer y cómo hacerlo. Una buena idea sin duda, aparte de explicarlo, es imprimir la hoja con estas recomendaciones en el mismo momento en que se atiende al paciente, así la
puede consultar en casa las veces que necesite.
Consejos para el paciente en diarrea ocasionada por tratamiento oncológico.
– Mantener una hidratación correcta.
-En las primeras horas, no tomar alimentos sólidos. Es importante beber suficientes líquidosen pequeñas cantidades según la tolerancia. Utilizar agua y/o preparados de rehidratación
oral.
– No deben usarse bebidas isotónicas, el tipo de pérdidas que se producen con la diarrea (sodio y sobre todo potasio) difieren a las del sudor (fundamentalmente sodio) por ello, las recomendaciones de la OMS indican que han de usarse soluciones de rehidratación oral.
– También se puede beber: agua de arroz, infusiones de manzanilla o menta. Cualquiera de estas preparaciones puede guardarse un máximo de 24 horas en la nevera.
-Cuando se haya controlado la primera fase (menos de 3-4 deposiciones/día), se introducirá gradualmente la dieta sólida, en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia. Primero consistencias más blandas (puré de patata, manzana rallada, pescado hervido) hasta llegar a sólidos, de forma que se facilite la digestión.
-Tomar los alimentos a temperaturas medias, ni demasiado frío ni demasiado calientes.
ALIMENTOS A EVITAR
CEREALES INTEGRALES Y BOLLERÍA.
CARNES ROJAS, fibrosas y embutidos. PESCADOS AZULES Y mariscos.
LÁCTEOS: Quesos curados. Postres tipo flan o natillas.
VEGETALES CRUDOS O CRUCÍFERAS: brócoli, coliflor, cebolla cruda, pimientos,
pepino etc. Ensaladas, tomate crudo.
FRUTA: Evitar la fruta cruda excepto el plátano maduro y frutas no ácidas maduras
sin piel.
LEGUMBRES: no tomar con la piel.
GRASA: evitar los alimentos muy ricos en grasa y limitar fuentes de grasa como
mantequillas, margarinas, manteca de cerdo, mayonesa, nata, crema de leche,
aceitunas, frutos secos, aguacate, carne y embutidos grasos, pescado graso y
productos de bollería/pastelería.
IRRITANTES MUCOSA INTESTINAL: Café, alcohol, zumos ácidos (cítricos, piña),
refrescos con gas, té. Chocolates. Especias picantes: pimienta, pimentón, nuez
moscada. Evitar fritos, dulces, encurtidos, vinagre y alimentos ricos en azúcar.
ALIMENTOS ACONSEJADOS
CEREALES REFINADOS: arroz y pasta, pan blanco o biscote, cuscús, papillas de
cereales, sémola de arroz.
CARNES BLANCAS: pollo, pavo.
PESCADO BLANCO a la plancha, hervido o al horno.
HUEVOS: cocido o tortilla. Empezar con la clara y si se tolera introducir la yema. La
carne, pescado o huevo deben estar presentes en las dos comidas principales del día
para evitar la pérdida de masa muscular.
LÁCTEOS NATURALES POCO GRASOS: yogur natural, requesón, queso fresco.
VERDURAS COCIDAS O EN PURÉ. También caldo de verduras.
FRUTAS: Tomar la fruta sin piel, cocida, asada, o en compota según tolerancia. Las
más indicadas son manzana rallada, el plátano maduro, la pera madura.
LEGUMBRES: en puré sin piel. Probar primero según tolerancia.
GRASAS: pequeñas cantidades de aceite de oliva, mantequilla o aguacate.
BEBIDAS: agua, infusiones o caldos.
CONSEJOS A LA HORA DE COCINAR:
Utilizar formas de cocción sencillas como vapor, microondas, hervido o papillote. Evitar fritos y
rebozados.
Julia Bella Iranzo. Farmacéutica adjunta en Farmacia Casterá Alzira.
Información adicional que me ha parecido de interés para completar el artículo.
Anexos:
Papel de la dieta: estrategias nutricionales durante la diarrea aguda y crónica.
Cuidado nutricional
No se recomienda la modificación de la dieta con fines profilácticos, pero puede ser útil cuando el paciente desarrolla diarrea.
La mayoría de los estudios sobre los efectos de los alimentos sobre los síntomas gastrointestinales en
pacientes con diarrea se han realizado en pacientes con síndrome de intestino irritable, por lo que las indicaciones sólo pueden usarse como recomendaciones generales y deben investigarse más a fondo en pacientes oncológicos.
Lactosa
La lesión de la mucosa intestinal asociada con la quimioterapia puede provocar una intolerancia secundaria a la lactosa cuyas manifestaciones comunes son dolor abdominal, flatulencia, diarrea y, en algunos casos, un estado nutricional deficiente. Puede haber un aumento significativo en la frecuencia
de hipolactasia durante la quimioterapia adyuvante con 5-FU, pero es completamente reversible después de la interrupción del tratamiento.
En pacientes que presentan diarrea durante la quimioterapia, evitar la leche y los productos lácteos (aparte del yogur y los quesos firmes) puede ser una estrategia razonable para reducir la intensidad y la duración de los síntomas.
No hay evidencia suficiente para sugerir una dieta libre de lactosa en pacientes con diarrea inducida por radioterapia y en contexto paliativo, excepto en aquellos casos en los que se ha realizado un diagnóstico claro de intolerancia a la lactosa.
Oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.
No hay evidencia suficiente en pacientes oncológicos para considerar una dieta baja en FODMAP en la prevención o en el tratamiento de la diarrea relacionada con el cáncer y se necesita investigación en esta dirección.
Farmaconutrientes y probióticos.
A pesar del efecto positivo del uso de glutamina y ácidos grasos omega, no se recomienda su uso en la diarrea inducida por quimioterapia, ya que la evidencia de su eficacia requiere más estudios. Específicamente, se demostró que la glutamina reduce la duración de la diarrea pero no su gravedad.
El uso de probióticos para la prevención de la diarrea también es un tema controvertido: si, por un lado, pueden crear una barrera protectora que reduce la diarrea y las molestias abdominales, por el otro, podrían poner al paciente inmunocomprometido en mayor riesgo de sufrir infecciones graves.
Bibliografía:
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Protocolo asistencial diarrea. Consulta de reorientación de la demanda. Consejería de salud y
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https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/
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