EL DOLOR EN ONCOLOGÍA

El dolor, esa molestia, esa sensación incómoda, ese punzamiento, esa presión… cada uno podemos definir el dolor de una forma diferente y con matices particulares.
El dolor oncológico no es distinto y se alivia con terapias enfocadas a la reducción del mismo, evitando interacciones con los tratamientos oncológicos y minimizando la aparición de efectos secundarios.

HABLAMOS DE DOLOR

El proceso de cáncer no siempre va asociado a dolor.
Hay un 40% de pacientes oncológicos en los que el dolor es el síntoma principal, pero no en todos los casos. Sí es cierto, que cuando la enfermedad está muy avanzada, aumenta a un 75% e incluso a un 90% en situaciones terminales (1, 2).
Cuando aparece el dolor puede afectar a la vida cotidiana y disminuir la calidad de vida, por ello, es importante tratarlo adecuadamente desde diferentes modalidades y teniendo en cuenta todos los factores que influyen en su aparición o agravamiento. Tal es la importancia, que tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), o la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) han creado guías de tratamiento para el paciente oncológico (2).

CAUSAS

El dolor puede aparecer por diferentes causas y su presencia no tiene por qué significar el agravamiento de la enfermedad.
Las principales causas son (2):
– Patologías del propio paciente: artrosis, osteoporosis, cardiopatías, jaquecas…
– Síndromes paraneoplásicos (<10%): dolores alejados de la zona del tumor debidos a sustancias liberadas por las propias células cancerígenas. - Procedimientos diagnósticos o terapéuticos (20%): se producen como efecto secundario a los tratamientos tanto de cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. - Invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): como el hueso, los vasos sanguíneos, nervios, intestino o vísceras.

TIPOS Y EVALUACIÓN

No todos los dolores son iguales y cada persona lo sufre de una manera diferente. Para que el tratamiento sea totalmente efectivo, se necesita conocer el tipo de dolor que el paciente tiene.
Por tanto, el dolor se puede clasificar (1, 2):

Según el mecanismo de producción:
o Dolor nociceptivo: afecta a los nociceptores (estimulación mecánica, térmica o química). Provoca dolor somático y visceral.
o Dolor neurógeno: en este caso son los nervios los que son alterados. Provoca el dolor neuropático.
o Dolor psicógeno: sin ninguna estructura física aparentemente afectada, aparece el dolor.

Según la localización:
o Dolor fantasma: se localiza en varios sitios en diferentes momentos.
o Dolor somático: dolores en piel o tejidos profundos, como la metástasis ósea, el dolor músculo-esquelético y miofascial.
Es constante, intenso, bien localizado, opresivo y punzante.
o Dolor visceral: dolor de vísceras torácicas, abdominales y pélvicas, como el dolor de carcinomatosis peritoneal.
Es constante, sordo y mal localizado.
o Dolor neuropático: por lesión o disfunción del Sistema Nervioso.
Es desagradable, como una descarga eléctrica, quemante, punzante, hormigueo, acorchamiento, picor, tirantez y agudo.

Según la duración:
o Agudo: duración entre 3 y 6 meses y de aparición brusca.
o Crónico: dura más de 6 meses y su aparición es lenta pero progresiva.

Debido a la complejidad del dolor, de sus características y tipos, se debe hacer una evaluación multidisciplinar del mismo, tomando nota de diferentes aspectos:

Intensidad del dolor: debido al valor subjetivo que conlleva su descripción, se utilizan escalas de evaluación:
o Verbales: el paciente expresa el grado de intensidad desde 4 a 15.
o Gráficos: se trata de una escala visual numerada o con adjetivos en una línea, en la que el paciente sitúa la intensidad de su dolor.
o Analógica EVA: es una línea de 10cm en cuyos extremos se encuentra “no dolor” y “dolor insoportable”, el paciente dibuja una cruz a la altura del dolor que sienta.


Imagen: escala EVA

o Visual para niños (Wong): escala con 6 expresiones faciales que van desde una cara feliz a una cara llorosa, donde el niño puede identificarse según su padecimiento.


Imagen: escala visual para niños

– Tipo de dolor (ver más arriba)
– Patrón del dolor: momento de comienzo y duración.
– Factores desencadenantes.
– Factores de alivio
– Síntomas acompañantes
– Efecto del dolor en actividad diaria
– Examen físico del paciente

Además de la evaluación del dolor, hay que tener en cuenta todas las condiciones que rodean al paciente y los factores que le pueden influir, es esencial:
– Contar con apoyo psicosocial.
– Uso adecuado de analgésicos y coadyuvantes.
– Explicación correcta y adecuada tanto al paciente como a los familiares de las causas del dolor y su tratamiento.

TRATAMIENTOS CONTRA EL DOLOR

El tratamiento elegido por el médico será individualizado para cada paciente, correspondiendo al tipo, a la intensidad, a la duración, ect. del dolor.
De igual manera que la evaluación del dolor requiere diferentes disciplinas, el tratamiento del dolor también puede realizarse con distintas técnicas, que se complementen entre sí.
Cuando esto se lleva a cabo, el éxito se alcanza en el 90-95% de los pacientes, consiguiendo el alivio del dolor oncológico (1).

Tratamiento farmacológico

El objetivo es conseguir la mayor analgesia con la mínima aparición de efectos secundarios asociados a la toxicidad de los fármacos.
Generalmente se utiliza la escala analgésica de la OMS, con la que según aumenta la intensidad del dolor, se van ascendiendo en la escala analgésica, utilizando fármacos más potentes e incluso su combinación (2).


Imagen: escala analgésica de la OMS (2)

El uso de fármacos se realiza en escalones (3, 4):

1. Primer escalón: analgésicos no opiodes.

– Son: AINES (Ácido acetilsalicílico, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco…) y Paracetamol.
– Efecto: antiinflamatorio, analgésico y antipirético.
– Característica: poseen techo terapéutico, es decir; hay una dosis máxima por encima de la cual no aumenta el efecto analgésico.
– Indicación: en dolores leves o moderados, del tipo óseo o músculo-tendinoso y en compresión mecánica de la pleura o peritoneo.
– Efectos secundarios: aunque son poco frecuentes hay que tenerlos en cuenta.
o El paracetamol puede ocasionar toxicidad hepática, de mayor riesgo en pacientes con enfermedad hepática o que hayan abusado del alcohol.
o AINES: gastrointestinales, renales, pulmonares, hematológicos y reacciones de hipersensibilidad.
– Se pueden combinar con analgésicos opiodes y con medicamentos coadyuvantes.

2. Segundo escalón: opiodes débiles o de corta duración:

– Son: Tramadol y Codeína.
– Efecto: analgésico. En la actualidad no a penas se utiliza la Codeína debido a sus efectos secundarios para el correspondiente efecto analgésico.
– Características: se deben administrar cada 3 o 4 horas.
– Indicación: en dolores leves o moderados que no responden bien a AINES o paracetamol.
– Efectos secundarios: estreñimiento (muy frecuente con la codeína), náuseas y vómitos (desaparece con la tolerancia al medicamento) y somnolencia.
– Se pueden combinar con AINES y paracetamol, o con los medicamentos coadyuvantes.

3. Tercer escalón: opiodes potentes o de larga duración (5):

– Son: Buprenorfina, Fentanilo, Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Metadona, Tapentanol.
Según la vía de administración (se exponen algunas de las marcas registradas®):

o Oral:
• Morfina:
• De liberación rápida (de rescate): Sevredol®
• En solución rápida (de rescate): S.A.M y Oramorph®
• De liberación retardada: Zomorph® (cápsula), MST® (comprimidos 12 horas) y MST Unicontinus® (comp. 24 horas).
• Oxicodona:
• Comprimidos: Oxicontin® y Targin® (combinada con Naloxona).
• Cápsulas: OxyNorm®
• Solución: OxyNorm concentrado.
• Metadona: Metasedín®
• Hidromorfona: dosis única de 24 horas.
• Comprimidos: Jurnista®
• Cápsulas: Palladone continus®
• Tapentanol: Palexia Retard®
• Administración de formas de liberación retardada: no se pueden fraccionar, ni masticar, deben ser tragados enteros.

o Transdérmica:
• Buprenorfina: Transtec®, Feliben®(aplicación cada 72-84 horas)
• Fentanilo: Durogesic®, Fendivia® (cada 72 horas)
• Aplicación de los parches:
• Elegir una zona de piel sana (sin heridas, ni irritaciones ni radiada) sin vello.
• Antes de pegar el parche, limpiar la piel solo con agua, no utilizar jabón, ni alcohol ni lociones, secándose cuidadosamente a toques.
• Retirar la lámina posterior y pegar el parche en una zona diferente al anterior.
• Cuando se quita un parche ha de introducirse de nuevo en el sobre que lo contenía. Tanto el envase de cartón, como los sobres usados, han de desecharse en el SIGRE de la farmacia.


Imagen: parche de Fentanilo (6)
o Formas para uso en dolor irruptivo:
• Transmucosa: citrato de fentanilo (Actiq®)
• Sublingual: citrato de fentanilo (Effentora®, Abstral®)
• Intranasal: fentanilo (Pecfent®, Instanyl®)
– Efecto: potente analgésico.
– Características: no tiene techo terapéutico, por lo que la dosis máxima viene determinada por los efectos secundarios.
– Indicación: dolores moderados a severos que no responden a los anteriores analgésicos.
– Efectos secundarios: aunque cada fármaco pueda tener sus peculiaridades, en general, puede ocurrir depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas y vómitos, sedación, confusión y/o agitación, vértigo,
retención urinaria, prurito, sudoración y mioclonias.

La evaluación continua de la analgesia frente a los efectos secundarios, evitará la aparición de estos y en el caso de iniciarse, se pueden utilizar medicamentos coadyuvantes que ayuden a mitigarlos.
– Se pueden combinar con AINES, paracetamol y coadyuvantes, pero no con opiodes débiles.


4. Coadyuvantes analgésicos (3-5):

Son medicamentos de diferentes naturalezas cuya acción es complementar a los analgésicos en dicho efecto.
– Corticoides sistémicos:
Su analgesia es debida a su efecto antiinflamatorio, disminuyendo el edema y la presión sobre el nervio.
Indicados en metástasis óseas, compresión medular, hepatomegalia, hipertensión intracraneal…
– Antidepresivos:
Se suelen usar en dolor neuropático además de mejorar situaciones de depresión.
Son: Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina y Venlafaxina.
– Anticonvulsionantes:
También utilizados en dolor neuropático.
La dosis tiene que ser individualizada y administrada de forma escalonada.
Se trata de Carbamazepina, Gabapentina, Clonazepam y Ácido Valproico.
– Benzodiazepinas:
Ayudan a reducir la ansiedad.
– Anestésicos:
En este caso la lidocaína es útil para tratar el dolor por mucositis bucofaríngea.
– Bifosfonados:
Este tipo de tratamiento se utilizan cuando ya no son suficientes ninguno de los anteriores para tratar dolores durante la metástasis ósea.
Se pueden administrar vía oral (Etidronato) y vía intravenosa (Pamidronato).

5. Otras técnicas clínicas (1):

– Radiofármacos:
Se trata de radioterapia paliativa en casos de metástasis ósea o de masas en partes blandas que conllevan presión medular y/o radicular.
– Neuroablación: usado en los casos más resistentes.
– Bombas de infusión: se administra el analgésico de forma continua a través de una vía inyectada.
– Bloqueo nervioso: se consigue analgesia mediante la inyección de un anestésico directamente en el nervio o alrededor de la médula espinal.
– Neuroestimulación: mediante dispositivos TENS o implantes en la piel.

Tratamiento no farmacológico (1)

Además de los fármacos y técnicas clínicas, se pueden utilizar diferentes terapias complementarias al tratamiento médico.

Las técnicas de relajación se utilizan para reducir la tensión y relajar la musculatura.

La fisioterapia puede aliviar las contracturas y disminuye la ansiedad.

La aplicación frío/calor puede reducir la sensación de dolor inflamatorio y muscular, respectivamente.

EL DOLOR ES EVITABLE

El dolor es una alteración más del cuerpo, y como tal, ha de estudiarse en profundidad para conocer su naturaleza y características.

El personal sanitario que atiende al paciente oncológico, determinará qué tratamiento es el más adecuado en cada caso, teniendo diferentes herramientas para conseguir reducir el dolor todo lo posible.

El sufrimiento, el dolor, puede afectar a la vida cotidiana, disminuyendo la calidad de vida. Por tanto, se han de seguir las pautas de administración de fármacos, sin miedo y con ánimo de mejorar. Además, aquellas terapias complementarias que puedan ser útiles y sean compatibles con el tratamiento médico, son recomendables.

El apoyo familiar es fundamental, comprender su dolor y acompañar, es de gran ayuda. También se puede buscar apoyo psicológico con un profesional, así como, ponerse en contacto con asociaciones de pacientes que están o han pasado por la misma situación.

El dolor es evitable.

FUENTES:
(1): SEOM. El dolor en el paciente oncológico. Colección Oncovida
(2): Khosravi P, del Castillo A, Pérez G. Manejo del dolor oncológico. Rev. Anales de la Medicina Interna.
(3): Silva M, Aldámiz-Echeverría B, Lamelo F, Vidán L. Manejo del dolor oncológico. Guía clínica. Fisterra.
(4): Florez J. Farmacología Humana. 3ª ed. Ed. Masson.
(5): Samper D. Uso de opiodes en dolor crónico no oncológico.
(6): CIMA. Prospecto Fentanilo Matrix Mylan 25 µg parches transdérmicos.

Rebeca Cuenca

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