CONSEJO NUTRICIONAL DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA AL PACIENTE ONCOLÓGICO

Cuando Ishoo contactó conmigo para participar en #JuntosXElCáncer no me costó ni medio segundo decir que sí. Poder participar en una iniciativa de la que tanto pacientes como profesionales vamos a aprender muchísimo es un privilegio. Mi objetivo principal cada vez que escribo desde mi blog u otras plataformas es favorecer que el lector adquiera conocimientos y que, con esos conocimientos, asuma un rol activo respecto a la gestión de su propia salud; es decir, trato de colaborar en el empoderamiento de los pacientes. Por ir orientado a pacientes, intentaré escribir con el menor número de tecnicismos posible (aunque alguno caerá) y de manera amena y comprensible. ¡Vamos allá!

La farmacia comunitaria es el establecimiento sanitario más cercano al paciente y a sus cuidadores; al que acuden sin cita previa a resolver los miedos y las dudas que les surgen entre consulta y consulta. Esta cercanía es más relevante cuanto más alejado vive el paciente oncológico del centro hospitalario permitiéndonos a los farmacéuticos dar apoyo constante al paciente y a su familia y mejorar su calidad de vida.

He decidido hablaros de los aspectos nutricionales que afectan al cáncer. ¿Por qué he elegido este tema? Porque analizando las dudas más frecuentes que nos presentan los pacientes en farmacia comunitaria, he visto que el adelgazamiento y la debilidad son una preocupación constante paciente tras paciente y cuidador tras cuidador.

¿Por qué la preocupación por la nutrición es tan recurrente? Tradicionalmente, nuestra cultura ha asociado la delgadez con la enfermedad. ¿Te suena la frase “tienes que comer para ponerte bueno”? ¿Quién no conoce alguna abuela preocupada porque su nieto estaba muy delgado y lo intentaba cebar a todas horas, aunque su nieto tuviera más barriga que Don Pantuflo Zapatilla? Este fuerte arraigo cultural causa que la pérdida de peso sea uno de los signos que más alerta a los pacientes y, sobre todo, a sus cuidadores, porque interpretan que la enfermedad empeora. Las pérdidas de peso pueden causar sentimientos de angustia e impotencia y transforman lo que debería ser un acto placentero (comer) en un momento difícil y tenso para el paciente y su entorno. Aunque la pérdida de peso es un signo que no se puede dejar pasar por alto, es necesario “quitarle hierro” al asunto ya que, como veremos a continuación, es un proceso inherente a la enfermedad, pero no es necesariamente un signo de empeoramiento.

¿Qué es lo que consideramos desnutrición?
La OMS define la desnutrición como la afección que comprende el retraso en el crecimiento (estatura inferior a la que corresponde a la edad), la emaciación (peso inferior al que corresponde a la estatura), la insuficiencia ponderal (peso inferior al que corresponde a la edad) y las carencias o insuficiencias de micronutrientes (falta de vitaminas y minerales importantes).

La desnutrición afecta a uno de cada tres pacientes en el momento del diagnóstico y a más de la mitad en fases avanzadas. La mitad de estos casos de desnutrición es moderada o severa y necesita intervención. Los tipos de cáncer en los que es más frecuente la desnutrición están relacionados, como es lógico, con el aparato digestivo: tumores de cabeza y cuello, estómago, páncreas y esófago.

¿Por qué se produce desnutrición en pacientes oncológicos?
Si nos centramos en las causas que originan trastornos gastrointestinales y desnutrición, estas podrían dividirse en tres grandes grupos: asociadas al paciente, asociadas al tumor y asociadas al tratamiento oncológico.

• Las causas de desnutrición asociadas al paciente en el momento del diagnóstico son consecuencia de un aporte insuficiente de nutrientes por disminución de la ingesta o tienen que ver, sobre todo, con estilos de vida que favorecen carencias nutricionales como, por ejemplo, el alcoholismo.

• La desnutrición es la alteración más habitual asociada al tumor, con déficits de distintos nutrientes como la vitamina A, varias vitaminas del grupo B, vitaminas C, D, E y K, hierro y zinc.

Influyen en su desarrollo:
La localización del tumor. Los tumores localizados en el entorno del aparato digestivo se relacionan con más incidencia de trastornos de la alimentación:

– Cabeza, cuello y esófago → disfagia
– Intestinales → malabsorción/obstrucción intestinal

Alteraciones mecánicas o funcionales (metabólicas) del aparato digestivo como consecuencia de modificaciones provocadas por el propio cáncer:

– Mecánicas → obstrucción, dolor y alteraciones de la deglución o la salivación
– Metabólicas → la caquexia es el catabolismo acelerado (aumento del gasto energético) por el incremento de las demandas del organismo del enfermo. Produce disminución de la masa muscular y de la grasa, de la fuerza y contractibilidad musculares y origina un deterioro que afecta a órganos como pulmones y corazón.

Afecta al metabolismo de la glucosa, de las proteínas y los lípidos.

o Proteínas: el tumor induce la proteólisis (destrucción de proteínas) y la liberación de aminoácidos (metionina, glutamina, arginina, glicina y fenilalanina) necesarios para la síntesis proteica tumoral desde el músculo esquelético hacia el tumor. En el hígado hay aumento de síntesis de proteínas de fase aguda. En muchos casos hay alteración de la mucosa intestinal con malabsorción proteica. La proteólisis origina: pérdida de masa muscular y debilidad que aumentan la dependencia, deterioro del sistema inmunitario, alteración de los procesos de cicatrización de los tejidos sometidos a radioterapia o a cirugía (las proteínas contribuyen a la cicatrización), disminución de la tolerancia a los tratamientos de quimio y radioterapia y, en general, empeoramiento de la calidad de vida.

o Lípidos: movilización de grasa del tejido adiposo y liberación de ácidos grasos y glicerol.

o Glucosa: Las células tumorales metabolizan la glucosa en el citosol, en vez de en la mitocondria generando altas tasas de glicólisis y fermentación (efecto Warburg). Esto produce más lactato e incrementa el metabolismo anaerobio. Este mecanismo genera disminución de la llegada de glucosa al músculo y disminuye la contractibilidad, lo que da lugar a debilidad muscular.

• Por último, el tratamiento. A continuación, expongo los efectos secundarios digestivos más comunes de los tratamientos antitumorales:

– Quimioterapia → náuseas, vómitos, diarrea y mucositis
– Radioterapia → náuseas, vómitos, diarrea, mucositis, xerostomía y enteritis postradiación
– Tratamiento quirúrgico → disfagia, intestino corto, síndrome de dumping, síndrome posgastrectomía, síndrome de asa ciega y síndrome de asa aferente
– Tratamiento biológico → anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea y estreñimiento.

Los órganos que antes manifiestan los déficits de nutrientes son la piel (palidez, petequias), el pelo (alopecia) y las mucosas oral y gastrointestinal (gingivitis, glositis).

¿Cómo podemos ayudar desde la farmacia comunitaria?
Cuando un paciente oncológico comienza a tener astenia y pérdida de peso, se debe realizar una valoración nutricional y decidir si es necesario seguir una intervención nutricional para prevenir la desnutrición.

La intervención nutricional en el paciente oncológico va desde la orientación dietética (modificar y adaptar componentes de la dieta a las necesidades) hasta la aplicación de nutrientes especializados por una vía diferente a la oral. La valoración nutricional debe ser continua durante todo el proceso del tratamiento y debe permitir valorar la evolución clínica del paciente para adecuar el soporte. Hay que tener en cuenta que no todo lo que se recomienda para prevenir el cáncer puede ser útil durante la enfermedad, incluso en algunos casos puede ser perjudicial. A continuación, voy a indicar una serie de recomendaciones para pacientes oncológicos. En primer lugar, unas indicaciones generales y después indicaciones para las situaciones específicas más comunes en pacientes oncológicos. En ambos casos se trata de pautas asequibles.

Recomendaciones generales:

– Realiza un mínimo de 4 comidas al día de pequeño volumen, pero muy nutritivas: desayuno, almuerzo, merienda y cena.

– Es necesario que el almuerzo y la cena sean completos. Es recomendable preparar un plato único en vez de primer y segundo plato. Debe contener verduras, hidratos de carbono (cereales, legumbres, patatas, arroz o pasta) y proteínas (carne, pescado o huevos).
– Cocina los alimentos de forma sencilla para facilitar la digestión y conservar todas las vitaminas y minerales: al vapor, hervidos, al papillote, a la plancha a temperatura suave. Se pueden tomar guisos suaves preparados con verduras como el calabacín, las zanahorias, las cebollas…
– Consume carnes magras o blancas (pollo, ternera magra, conejo) y pescado. Reduce el consumo de grasas, sobre todo las de origen animal.
– Come fruta varias veces al día, son ricas en vitaminas y minerales.
– Procura comer alimentos frescos y de temporada.
– Sustituye los alimentos que no te sienten bien por otros de la misma familia. Por ejemplo, las carnes grasas (cerdo, cordero, pato) pueden ser sustituidas por pollo o por pescado blanco.
– Procura beber un mínimo de 6 vasos de líquido al día, mejor fuera de las comidas (agua, infusiones, caldos, zumos).

Para la pérdida de apetito:
– Aprovecha el momento del día en que tengas más apetito para comer los alimentos con mayor contenido en energía y proteínas.
– Incluye alimentos de diferentes texturas para hacer el plato más atractivo y apetitoso.
– Si tienes ánimos, camina unos minutos antes de las comidas: te puede ayudar a estimular el apetito.
– Si te despiertas en medio de la noche toma líquidos nutritivos: leche, zumos, batidos, yogur líquido…
– Enriquece los platos con la finalidad de aportar el máximo de nutrientes. Añade a las sopas y purés: queso rallado, leche en polvo, huevo duro, legumbres, jamón, pavo, pollo troceado, pescado… A las ensaladas, pastas, arroces y verduras: queso, mahonesa, atún, clara de huevo cocida, frutos secos, trocitos de jamón… A los postres: crema, frutos secos, miel, mermelada, helados… A la leche: leche en polvo, miel, fruta en almíbar, helado, fruta para hacer batidos…
– Bebe fuera de las comidas principales para evitar la sensación de saciedad.
– Evita los olores fuertes usando alimentos poco aromáticos y sirve la comida a temperatura ambiente.

Para las náuseas y los vómitos asociadas al tratamiento:
– Come despacio y realiza comidas frecuentes y de poco volumen.
– Mantén el ambiente bien ventilado y libre de olores fuertes.
– Toma alimentos blandos a temperatura fría o tibia: sorbetes, helados, zumo de fruta, ensaladas de pasta, de arroz o patata…
– Los alimentos secos se toleran mejor: bocadillos, palitos de pan, galletas, tostadas…
– Consume alimentos de bajo contenido en grasa: carnes blancas, embutidos magros y pescado blanco.
– Evita alimentos fritos, muy dulces o muy condimentados.
– Toma los líquidos fuera de las comidas (agua, infusiones, gelatinas…).
– Toma bebidas carbonatadas a pequeños sorbos ya que facilitan la digestión.
– No te acuestes inmediatamente después de las comidas.

Para el estreñimiento:
– Bebe muchos líquidos (agua, infusiones, caldo…).
– Come alimentos de alto contenido en fibra: pan y cereales integrales, verduras, legumbres, frutas, frutos secos…
– Consume las hortalizas preferiblemente crudas y la fruta (kiwi y ciruelas sobre todo) fresca y con piel si es posible.
– Evita los alimentos astringentes: membrillo, plátano, té, vino tinto, canela…

Para la diarrea:
– Bebe líquidos en abundancia (agua, infusiones suaves, caldos desgrasados…) en pequeñas cantidades.
– Toma sueros de rehidratación para recuperar el agua y los electrolitos perdidos a causa de las diarreas. Los sueros son preparados farmacéuticos bebibles compuestos fundamentalmente de agua y sales, en unas proporciones que siguen las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Las bebidas isotónicas son contraproducentes para la pérdida de electrolitos por diarrea porque están diseñadas para recuperar las sales perdidas por sudoración y no por diarrea y vómitos.
– Toma líquidos y alimentos a temperaturas suaves, si están muy calientes o muy fríos pueden agravar la diarrea.
– Cocina al vapor, hervidos, horno, plancha, papillote…
– Limita la grasa de la dieta: aceites, margarina, manteca de cerdo, mahonesa, nata, crema de leche, productos de pastelería como el croissant…
– Evita el café, el chocolate, el alcohol y los condimentos irritantes como la pimienta.
– Evita los alimentos integrales, las frutas crudas, las verduras, las legumbres y los frutos secos.
– Toma la fruta sin piel, cocida, en almíbar o en zumos colados. Las más indicadas son la manzana rallada, el plátano maduro, la pera madura, el melocotón, el membrillo y el limón.
– Evita la leche o los productos que la contengan (puré de patatas, flanes, natillas, helados…). Toma yogures desnatados y, si no los toleras, leche sin lactosa.

La diarrea es un efecto secundario habitual en quimioterapia y radioterapia. Aunque son necesarios más estudios, varios metaanálisis y revisiones sistemáticas apuntan a que el uso de prebióticos, probióticos y simbióticos puede ser beneficioso para prevenirla pudiendo usarse con seguridad en pacientes inmunocomprometidos.

Vamos a definir qué es cada uno de ellos.

Un probiótico es un preparado de microorganismos viables en cantidad adecuada para producir efectos beneficiosos en el hospedador (paciente).

El término prebiótico se refiere a los ingredientes de los alimentos no digeribles que producen efectos beneficiosos sobre el hospedador estimulando selectivamente el crecimiento y/o actividad de un tipo o de un número limitado de bacterias en el colon. Es decir, los prebióticos favorecen el desarrollo de los probióticos.

Por último, un simbiótico es un producto que contiene probióticos y prebióticos.
Puede ocurrir que, aún siguiendo unas pautas dietéticas adecuadas, el paciente no sea capaz de cubrir sus necesidades nutricionales a través de la dieta. En esos casos y para prevenir la desnutrición, existen ayudas como los suplementos nutricionales y los complementos alimenticios.

Veamos qué es cada uno de ellos.
Suplemento nutricional. Es una fórmula diseñada para complementar los alimentos de consumo ordinario cuando estos, por sí solos, son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente.

Los suplementos nutricionales pueden ser fórmulas completas que constituyen la única fuente de alimentación del paciente y fórmulas incompletas que no son adecuadas como única fuente de alimentación. Se aconseja que los suplementos dietéticos utilizados en oncología sean hiperproteicos; además pueden estar enriquecidos con ácidos grasos omega 3. Debe asegurarse su administración como aporte extra, fuera de las comidas.

Complemento alimenticio. Es un concentrado de nutrientes o sustancias nutricionales, cuyo fin es complementar la dieta normal, nunca sustituirla.

Existen otros productos específicos como los ADUME (alimentos de usos médicos especiales) que no se manejan en farmacia comunitaria, por lo que no hablaré de ellos.

La intervención nutricional mejora la ingesta de nutrientes y el estado nutricional y mantiene mejor calidad de vida durante la enfermedad. Además, proporciona ayuda en materia de hábitos dietéticos y recomendaciones nutricionales a los pacientes. La adecuación de la dieta ayuda a prevenir la desnutrición y mejora efectos secundarios del cáncer o los tratamientos, pero es necesario resaltar que en ningún caso el paciente se puede curar a través del cuidado de la alimentación.

En casos de nutrición moderada-severa estas recomendaciones pueden no ser suficientes, en ese caso es necesario acudir al centro sanitario-hospitalario para realizar una evaluación.

Por último, es necesario destacar que la falta de apetito es normal en fases avanzadas de la enfermedad. En estos casos, se deben evitar restricciones dietéticas para que la persona ingiera aquello que más le apetezca en vez de aquello que más le nutra.

Un post de Bibiana Guisado.


Referencias

Martín Oliveros, A., Pérez Segura, P., Pontes Torrado, Y. (coords). Guía de actuación nutricional en pacientes oncológicos en la farmacia comunitaria. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria. ISBN: 978-84-7429-628-0 DL B

Qué es malnutrición. [En línea]. Organización Mundial de la Salud. [Fecha de consulta: 15 de enero de 2019].
Empoderamiento del paciente. [En línea]. Revista de la Universitat de Barcelona sobre salut i bienestar. Universitat de Barcelona. [Fecha de consulta: 28 de enero de 2019] <http://www.ub.edu/senesciencia/noticia/empoderamiento-del-paciente/“>

Joaquim Ortiz, C., Puig Piña, R,. Sendrós Madroño, MJ. Recomendaciones dietéticas-nutricionales en oncología. [En línea]. Fundación Carreras. [Fecha de consulta: 28 de enero de 2019]. <https://www.fcarreras.org/es/recomendaciones-dieteticas-y-nutricionales-en-oncologia_114203.PDF>

Sendrós Madroño, MJ. Aspectos dietoterápicos en situaciones especiales del paciente oncológico. Prebióticos y probióticos, ¿tienen cabida en la terapia nutricional del paciente oncológico? [En línea]. 2016, vol.33, suppl.1 [Fecha de consulta: 28 de enero de 2019]. <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000700004

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