Una mirada lateral del diagnóstico del Cáncer de Mama.
Los últimos avances, nos acercan al inicio.
«Podemos estar ciegos a lo obvio, pero también somos ciegos a nuestra ceguera”
Daniel Kahneman
En el diagnóstico del Cáncer de mama, la imagen metabólica de la Medicina Nuclear, los marcadores tumorales, estudios genéticos y el campo donde ejerzo desde hace 12 años, la Radiología, son áreas que afortunadamente no han parado de crecer en las últimas décadas. Mi especialidad es posiblemente de las más tecnológicas de la Medicina, por lo que su evolución ha sido asimétrica en comparación con otras áreas.
Mientras aún hay debate si los cánceres de mama intraductales (in situ), deben tratarse o seguirse, según el tipo y extensión, la mamografía digital, la tomosíntesis (3D) con resolución de hasta 50 micras, permite valorar lesiones en estadios más precoces que dichas lesiones in situ, podemos ver lesiones preinvasivas, de micras (fracciones de milímetros), en algunos casos anticipándonos años a una lesión infiltrante potencialmente mortal (Kopans, 2014).
La mamografía con contraste evidencia un fenómeno llamado neoangiogénesis, que es la vascularización más acusada, frondosa pero también defectuosa que tienen las lesiones malignas (Jochelson, 2013). La ecografía es el método adicional por excelencia en el diagnóstico del cáncer de mama en pacientes mayores de 35 años, la mejor guía para el intervencionismo de mama, con una resolución cada vez mayor, funciones como el Doppler, la elastografía, el campo extendido de visión son apoyos útiles a la misma, y muchos son sus usos por ser un método inocuo (Regina J. Hooley, September 2013).
La Resonancia Magnética de mama, es la prueba de oro en pacientes de alto riesgo familiar y personal, tiene una eficacia máxima en la paciente recientemente diagnosticada de cáncer de mama, como método de extensión descartando multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad, es decir, lesiones adicionales a la que originó el estudio. También es el mejor método para evaluar la integridad de las prótesis mamarias entre otras tantas indicaciones (ED1, 2010 May).
En el tratamiento, área donde no profundizaré, los avances son espectaculares sobretodo en Oncología Médica, así como en Oncología Radioterápica, los blancos moleculares, las pruebas genómicas, la prometedora inmunoterapia, siendo éstos solo algunos ejemplos de las mejoras marcadas respecto al tratamiento y posibilidad de curación del cáncer de mama.
Sin embargo, según la OMS en el 2018 se estima que en todo el mundo, más 627.000 mujeres han muerto consecuencia del cáncer de mama, así que parece algo aún nos falta, además, todo lo antes expuesto se resume en lo que llamamos PREVENCIÓN SECUNDARIA (evitar la muerte por la enfermedad) (J, 2018).Entonces, nuestra loable función es procurar actuar de la forma más eficiente posible, pero después que el inesperado inquilino ya se encuentra dentro de la persona, bien sea curando (libre de enfermedad) o aumentado la cantidad de vida, la calidad de vida y la calidad de muerte. ¿Podríamos hacerlo mejor? ¿Podríamos cambiar nuestro objetivo?.
Además, 1 de cada 8 mujeres padecerá de cáncer de mama en su vida, con una tendencia de disminuir la edad de aparición, en el 2018 en todo el mundo, según la OMS, más de 2.000.000 de cánceres de mama se han diagnosticado y más 27.000 en España (J, 2018). ¿Esto importa? ¿Importa para quién no ha tenido la enfermedad o para quien ya la tuvo? ¿Estamos haciendo algo al respecto? ¿Existe la prevención primaria en cáncer de mama? Ignoramos los más básico, lo esencial ¿ignoramos las causas? ¿Hasta cuándo? ¿Dónde está dirigida la “lucha (investigación) contra el Cáncer”, sobre las causas o las consecuencias (tratamiento)? ¿Por qué mientras más sabemos hay mayor números enfermos por cáncer? ¿Es sólo por la longevidad de la población o hay poblaciones altamente longevas con bajos índices de cáncer? ¿Qué es el Cáncer en profundidad? ¿Por qué no nos hacemos éstas preguntas?. ¿Hemos de volver al inicio?
Recordando a Mario Benedetti “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”
Sapere Aude (atrévete a pensar).
Podríamos hacer una lista interminable de preguntas atípicas, incómodas, pantanosas, negadas y evitadas muchas veces, sin embargo creo, que más importante que sus respuestas, es la capacidad de clonar nuevas y más profundas dudas de sus interrogantes progenitoras.
Dicen que la ciencia es el arte de buscar las respuestas correctas, mientras la filosofía es el arte de buscar preguntas correctas. Parecen independientes, pero pueden ser caras de la misma moneda. El premio Nobel de física, Richard Feynman expresaba “Prefiero preguntas que no puedan ser contestadas a respuestas que no puedan ser cuestionadas”, pues algunas personas han querido transformar la ciencia en una especie de religión del siglo XXI, un dogma incuestionable e inamovible, un cientificismo dañino que nos mutila la curiosidad y prohíbe el escepticismo humilde y abierto, un fundamentalismo erudito pero poco sabio aunque sea políticamente aceptado, donde tener la razón es el premio, una recompensa eminentemente egoica y vacía, donde la evidencia está por encima de lo evidente, si lo dice la ciencia, podemos entonces, morir en paz.
Y en el mundo bipolar que nos han vendido, de solo blancos y negros, que nadie confunda las reflexiones propuestas previamente con alguna negación o incredulidad hacia la ciencia, nada más lejos de mi intención. Creo, ejerzo, profeso y enseño dentro del marco de la ciencia. Sólo que me di de baja, entregué mi carnet del exclusivo “Club de los dueños de la verdad”, verdad que si proviene de la evidencia científica, como mínimo es sesgada e incomplet. Como mínimo.
“Actiente”, el paciente del siglo XXI, bienvenida una salud no sólo para el paciente sino con el paciente. SALUD CENTRADA EN LA PERSONA (paciente).
Es muy tarde para ser pesimista, además, las transformaciones vienen ocurriendo masivamente en todos los sectores, en la salud en mi opinión, el cambio viene promovido a través del canal de retorno, el paciente, quien ha cambiado su perfil al punto que los profesionales de salud ya no encajamos en el puzzle, el estereotipo del paciente del siglo XX, dócil, obediente, ignorante, sumiso, dependiente, víctima, inferior, afortunadamente se ha metamorfoseado a un paciente empoderado, informado, corresponsable, activo, quien quiere formar parte no solo de su enfermedad sino de las decisiones terapéuticas, y entiende una horizontalidad humana, una simetría moral y ética con el profesional de salud, somos los profesionales de la salud quienes nos está costando masticar y digerir éstas transformaciones.
Es verdad que estos cambios son silentes, no salen en los grandes medios de comunicación, pero no por ello dejan de ser masivos, pues hace más ruido un árbol cayendo que todo el bosque creciendo.
Las “Habilidades Blandas”, parece que es el nombre dado al pack de habilidades tanto urgentes como necesarias dentro del sistema de salud. Nos referimos, por ejemplo, a la comunicación centrada en el paciente, la bondad, la compasión, el respeto, la dignidad, la proactividad, la resiliencia, la humildad etc. Otros grandes dentro del sistema apuestan por la “Humanización dentro de la Salud”, y es básicamente aplicar las “Habilidades blandas” pero en el trípode del sistema de salud: Paciente-Familia-Profesional, con resultados espectaculares en muy poco tiempo de aplicación en algunos centros de salud. Hay estudios que demuestran que la habilidad más valorada actualmente dentro del sistema de salud Norteamericano no es el conocimiento médico, es la compasión (HealthTap, 2018). Interesante que lo más valorado por el paciente no solo no forme parte del Curriculum educativo en salud, es que no sabemos, si quiera, qué significa. Concluyen éstos estudios “Que el paciente sólo le va a importar cuánto sabes, una vez que entienda cuánto le importas”.
Las buenas nuevas nos las trae la neurociencia que nos señala que tales habilidades (innatas en el humano), son entrenables y cultivables, es como aprender a tocar un instrumento, aprender a desaprender en muchos casos, de manera que será cuestión de tiempo, y de aprender a pensar, para que de forma masiva se enseñen y entrenen dentro del sistema de salud Español, como ya se hacen en otras latitudes, como en el Reino Unido.
Entonces el diagnóstico del siglo XXI no solo será científico, sino filosófico-sociológico-antropológico-psicológico, es decir integral, ya no veremos sólo la imagen de un tumor en una mama, tampoco a una enfermedad ni observaremos a un individuo enfermo, miraremos a los ojos de la persona y veremos a un ser humano igual a nosotros y allí nos reconoceremos y recordaremos nuestra verdadera vocación.
En un futuro, espero cercano, pasaremos de aquella relación médico-paciente, que se especializó e involucionó a relación médico-órgano y en los radiólogos degeneró a relación médico-imagen (es posible que por ello estemos en sótanos), retorne no solo a la relación médico-paciente, evolucione a una relación médico-persona y quien sabe, quizá en el siglo XXII, pudiese existir una relación persona-persona.
REFERENCIAS
ED1, Y. (2010 May). Breast magnetic resonance imaging: current clinical indications. Magn Reson Imaging Clin N Am. , 18(2):155-69.
HealthTap. (24 de feb. de 2018). https://www.businesswire.com/news/home/20180206005704/en/Survey-Reveals-85-Percent-Patients-Choose-Compassion.
J, F. (12 de september de 2018). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
Jochelson, M. S. (2013). Bilateral Contrast-enhanced Dual-Energy Digital Mammography: Feasibility and Comparison with Conventional Digital Mammography and MR Imaging in Women with Known Breast Carcinoma. Radiology , Volume 266: Number 3.
Kopans, D. B. (2014). Digital Breast Tomosynthesis From Concept to Clinical Car. American Journal of Roentgenology. , 202; 299-308.
Regina J. Hooley, M. (September 2013). Breast Ultrasonography. Radiology , Volume 268: Number 3.
