CUIDADO DE LA PIEL DURANTE Y DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA

La piel es el órgano más extenso de todo nuestro cuerpo y del que sólo nos acordamos en verano durante la exposición solar, o cuando las primeras manchas y arrugas se marcan en el entrecejo.

Es un órgano todoterreno y gracias a que actúa como mecanismo de defensa, ha hecho que los seres humanos seamos capaces de adaptarnos al frío o el calor, la sequedad o la humedad. La piel es la primera barrera de protección que actúa frente a infecciones, partículas y micropartículas que encontramos en el aire y ambiente. Pero además, te avisa cuando algo no funciona.

La piel actúa como un semáforo en rojo frente a una reacción alérgica, una infección bacteriana como la escarlatina o un fuente externa de radiación, como en el caso de la radioterapia.

¿Qué le ocurre a la piel cuando nos sometemos a un proceso de radioterapia?:

La piel está formada por tres capas: la hipodermis (la más interna), la dermis, y la epidermis (la más externa).

En una piel sana, la regeneración celular ocurre de manera natural aproximadamente cada 28 días y la relación de células epiteliales que se desprenden o mueren (queratinocitos) es equitativo al número de células que se generan en la dermis (corneocitos).

Sin embargo, durante la radioterapia se producen dos tipos de cambios a nivel celular: cambios bioquímicos que dañan el ADN celular (daño letal) y , de manera indirecta, la producción de radicales libres en el citoplasma (daño subletal).

Las sesiones de radioterapia se diseñan de manera conjunta por un equipo sanitario multidisciplinar (oncólogos radioterápicos, radiofísicos y técnicos). En función de la técnica, la energía de fotones o electrones empleada, volumen de irradiación, fraccionamiento, tratamientos concomitantes y de la radiosensibilidad del tejido, podremos esperar lesiones cutáneas durante y después del tratamiento de radioterapia, sobretodo en tratamientos de cáncer de mama, cabeza y cuello (ORL), así como, en el canal anal o vulva.

Imagen 1 Ciclo de radioterapia y efectos adversos en la piel. Fuente original: Managing Radiotherapy Induced Skin Reactions, St James Institute of Oncology.

Principalmente, la radiación ionizante no solo irraDia la zona tumoral, sino también los ganglios y u margen de seguridad que afectaría al tejido sano, cuya división celular es rápida (células germinales, linfocitos, la piel o mucosas). Aún así, gracias a la irradiación con intensidad modulada (IMRT) y el tratamiento con dosis bajas, en la actualidad los efectos secundarios sobre la piel son mínimos. De manera simultánea, durante el proceso de radioterapia comienza el proceso de regeneración y cicatrización (inflamación, proliferación-formación de colágeno y re-epitelazión y remodelación del tejido). Para que esta regeneración sea más eficiente y los tejidos tengan tiempo de reparar el daño subletal y una mejor recuperación, las sesiones de radioterapia se realizan de manera rutinaria de Lunes a Viernes, descansando sábados y domingos.

Aunque los efectos secundarios en la piel del paciente sometido a tratamientos de radioterapia suelen ser moderados, siendo habitual en el caso del cáncer de mama, cuello, cabeza, canal anal y vulva. Durante las primeras sesiones es habitual que se produzcan episodios de prurito (picor) y posterior eritema sensación de calor en la zona irradiada.

Pasado aproximadamente el mes de tratamiento, las lesiones más llamativas que pueden ocurrir serán exudados (zona de plieges o en pacientes que precisen bolus), xerosis cutánea (piel seca y descamaciones) y edemas, que terminarán regenerándose y dejando una leve hiperpigmentación en la zona irradiada. Esa reacción es similar a la hiperpigmentación producida en eczema severo por dermatitis atópica.

Esta xerosis cutánea o deshidratación de la piel puede durar al menos un año y suele ir acompañada de un picor y consecuente malestar en el paciente.

Solo en casos extremos de cáncer ORL concomitante a tratamientos de quimioterapia o Cetuximab suelen observarse casos de radiodermitis grado III debido a la radiosensibilidad de los tejidos.

Cuidado dermatológico cutáneo:

Aunque el proceso de regeneración celular es un proceso natural y la piel volverá a su estado inicial, esta etapa puede producir en el paciente oncológico un estado de disconfort debido a los picores (prurito), sequedad (xerosis) y descamaciones.

Por eso, es recomendable seguir los consejos de los profesionales sanitarios para el cuidado dermatológico durante y después del tratamiento, recogidos en guías al paciente y protocolos formulados por asociaciones como la Asociacion Española Contra el Cáncer (AECC) o NHS Foundation, entre otros.

pH y piel:

Incluso en un piel sana, el desajuste del pH puede suponer un agravante en la deshidratación, sequedad y posterior sensación de tirantez en la piel.

Por ello, lejos de aconsejarse solo duchas con agua, es recomendable usar un limpiador o gel de ducha cuyo pH sea lo más similar al pH de la piel (pH= 5.5). Además de emplear un sistema de tensioactivos sintéticos: jabones Syndet.

Cuando solo lavamos la piel con agua, no contribuimos a una mejor hidratacion cutánea, si no a su deshidratación.

Las mejores fórmulas para acompañar en este proceso al paciente son aquellas que aporten hidratación y no necesiten un frotado excesivo, además de emplear tensioactivos suaves. Fórmulas en formato oleo-gel con tensioactivos suaves (como sodium cocoyl isethionate o decyl glucoside) son perfectos para evitar un desajuste de pH.

Duchas cortas, agua tibia y evitar el uso de esponjas y frotados agresivos son también aconsejables.

Tratamiento dermocosmético:

Desde el punto de vista dermofarmaceútico, lo aconsejable es aplicar lociones y cremas que alivien la sensación de deshidratación cutánea y ayuden a la regeneración del manto hidrolipídico. Solo en situaciones clínicas determinadas y muy concretas, podrán preescribirse tratamientos con cortisona o antibióticos por parte del oncólogo radioterápico.

Para lograr una hidratación óptima y casi instantánea lo recomendable es hidratar la piel después del baño y con la piel húmeda. La activación de la circulación cutánea, debido a los cambios de temperatura de la ducha, permite una aplicación del producto cosmético más suave gracias a su efecto fundente. Aún así, suele ser recomendable hidratar de 3 a 4 veces al día.

Durante el tratamiento lo aconsejable es no administrar cremas dos horas antes de cada sesión de radioterapia para evitar el efecto bolus.

Algunos consejos de ingredientes a los que recurrir en el caso de pieles deshidratadas y , especialmente, sensibles son:
1. Lipidos, ceramidas y colesterol: moléculas presentes en la estrcutua de la piel y biocompatibles. Son emolientes y ayudan a retener el agua subcutáneo.

2. Ácido hialurónico: humectante biocompatible con la piel. Capta y retiene agua del medio, ofrece sensación de hidratación y posterior alivio del picor.

3. Oclusivos: parafinas, siliconas o mantecas vegetales (manteca de Karité o Cacao). Ayudan a que otros activos funcionen correctamente y además disminuyen la perdida de agua transepidérmica.

4. Antioxidantes (derivados de la vitamina C en dosis bajas o Superóxido Dismutasa): ayuda a la formación de colágeno y neutralización de radicales libres formados durante la terapia (estrés oxidarivo y especies reactivas de oxígeno/nitrógeno,ROS y NOS). En casos de radiodermitis aguda, deberán evitarse antioxidantes a pH bajo y elevadas concentraciones, además de consultar previamente con el oncólogo radioterápico.

5. Pantenol (pro-vitamina B5): restaura la barrera hidrolipídica (posee ciertas propiedades regenerantes y cicatrizantes), y ayuda en la mejoria del prurito.

Protección solar:

Durante los tratamientos de radioterapia la piel se vuelve fotosensible. Las sesiones de radiación ionizante (de media con una duración entre 25-30 minutos) y procesos inflamatorios hacen que la piel se sensibilice y fotosensible.

La protección solar en forma de cosmético debe realizarse a través de fotoprotectores solares. Dentro de los que encontramos en el mercado, existen fórmulas diseñadas para el paciente oncológico que normalmente contienen en su formulación filtros inorgánicos o minerales, ya que son los menos alérgenos.
Su aplicación correcta corresponde con una dosis equivalente a 2 mg/cm2, es decir, 1 cucharadita de café, que deberá reaplicarse cada dos horas.

Aún así, se recomienda evitar las horas donde el índice ultravioleta es más elevado (de 12:00 a 17:00) y complementar la fotoprotección solar en forma cosmética accesorios (gorro, gafas y tejidos con UVPF 50), o con suplementos administrados por via oral, siempre pautados bajo consejo sanitario.

Perfumes:

Tras la radioterapia la sensibilidad de la piel del paciente oncológico aumenta, por lo que es conveniente evitar el uso de perfumes.

Habitualmente se añaden fragancias y extractos de aceites esenciales a los productos cosméticos. Aunque no suponen mayor riesgo en la mayoria de los usuarios, pueden producir alergías e irritaciones cutáneas en pieles sensibles.

Los más alergénicos suelen aparecer fuera de la etiqueta “fragance o parfum” ya que deben etiquetarse de manera aislada de acuerdo a la legislación y normativa europea (Anexo III). Dentro de los más habituales encontramos: limonene, linalool, citral, geraniol o citronellol.

Autora:
Raquel Marcos (@cosciencia)
Dra en Química, posgrado en dermofarmacia y cosmética.
Especialista Regulatory Affairs.

[1] M. Gieringer, J. Gosepath, R. Naim, Radiotherapy and wound healing: Principles, management and prospects (Review), Oncology Reports 2011, 26, 299-307.

[2] Skin Care Guidelines for Patients Receiving Radiotherapy, University Hospitals Birminghan, NHS Foundation Trust.

[3] Guía del manejo dermatológico del paciente oncológico, AECC.

[4] Harding, C. The stratum corneum: structure and function in health and disease. Dermatologic Therapy 2004; 17:6-15

[5] Fábregas A, del Pozo A. Conceptos básicos de la hidratación cutánea (IV). Hidratación activa: humectantes. OFFARM 2007;1:100-101.

[6] Ceramidas (I) Conceptos generales, Deisy Marín y Alfonso del Pozo, Formación permanente en dermofarmacia, Offarm 2004, Vol.23, 4.

[7] Ceramidas (II) Aplicaciones prácticas, Deisy Marín y Alfonso del Pozo, Formación permanente en dermofarmacia, Offarm 2004, Vol.23, 8.

[8] Ehrhardt Proksch, Raymond de Bony, Sonja Trapp & Stéphanie Boudon (2017) Topical use of dexpanthenol: a 70th anniversary article, Journal of Dermatological Treatment, 28:8, 766-773, DOI: 10.1080/09546634.2017.1325310

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