ADAPTACION DE MEDICAMENTOS ANTE LA DISFAGIA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
En ocasiones las personas que padecen cáncer pueden presentar disfagia, debido a un proceso neoplásico en el el tracto respiratorio o digestivo superior, a una cirugía en esas zonas o a sesiones de radioterapia en los aparatos encargados de la deglución. La disfagia es un síntoma que, se caracteriza por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago.
La alteración de cualquiera de las fases de la deglución dará lugar a una disfagia
CAUSAS Y COMPLICACIONES
La disfagia provoca diversas complicaciones, como el ahogamiento, pero también la desnutrición, la deshidratación y alteraciones psicológicas y sociales.
La disfagia suele afectar generalmente a pacientes ancianos, pero también a pacientes pediátricos (neonatos, prematuras), con problemas congénitos y pacientes con discapacidad motora y/o intelectual.
DISFAGIA A SÓLIDOS O ESOFÁGICA:
Se da cuando el paciente presenta dificultad de tragar o deglutir alimentos sólidos.
Presenta una serie de síntomas como sensación de atasco o nudo retroesternal, dolor torácico con la comida o regurgitación de la comida.
La disfagia a sólidos suele ser por algún problema en el esófago como: una aneurisma, cardiomegalia, neoplasia/tumor, estenosis, cirugía, quemaduras por cáusticos o presencia de cuerpos extraños.
Estos pacientes pueden tomar alimentos y medicamentos en forma líquida.
DISFAGIA A LÍQUIDOS O DISFAGIA OROFARINGEA
Sucede cuando el paciente tiene problemas para tragar sólidos y líquidos.
El paciente presenta una sensación de atasco del bolo en la garganta, con tos, regurgitación nasal, molestias al deglutir e infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de líquidos.
Las sensaciones que describe el paciente son diferentes en estos casos:
• DISFAGIA OROFARINGEA: “Me cuesta mucho tragar”
• DISFAGIA ESOFÁGICA: “Trago bien, pero la comida se me atasca en el pecho”
¿CÓMO PODEMOS AYUDAR AL PACIENTE CON DISFAGIA?
Aquí una vez más es clave la personalización. Adaptando la dieta al paciente (consultar con un nutricionista experto en la materia), evitando dobles texturas y ayudándonos de espesantes.
El “bolo alimenticio ideal” se caracteriza por ser:
• BLANDO
• LISO u HOMOGÉNEO
• RESBALADIZO
• HÚMEDO (aprox. 50% contenido de humedad)
En cuanto a la administración de medicamentos, podemos guiarnos por un algoritmo de decisión para saber la forma farmacéutica más adecuada a cada caso.
Y una vez más la formulación magistral de medicamentos individualizados es clave para cubrir vacíos terapéuticos en que no exista una forma farmacéutica óptima para nuestro paciente. Podremos formular en líquidos (jarabes, soluciones, suspensiones), comprimidos bucodispersables o gominolas; cuando un fármaco sólo exista en forma sólida (comprimidos).
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA ADMINISTRAR UN MEDICAMENTO A UN PACIENTE CON DISFAGIA
¿TRITURAR LOS MEDICAMENTOS O EMPLEAR FÓRMULAS MAGISTRALES?
En ocasiones la opción más rápida puede parecer la más adecuada y podemos llegar a pensar que triturando un comprimido de una especialidad farmacéutica resolvemos el problema de la administración. Pero debemos pararnos a valorar si realmente es conveniente triturar esa especialidad.
Debemos descartar que no se trata de una forma de administración retard o que tenga un recubrimiento especial, justificado por las características del fármaco (estabilidad, gastrolesividad, etc.)
Esto además puede generar residuos en los sistemas de trituración y contaminación cruzada, con los consiguientes posibles errores de administración de la medicación.
También es de especial importancia la exposición de pacientes y cuidadores a medicamentos peligrosos. De hecho, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, recomienda en el documento técnico “MEDICAMENTOS PELIGROSOS. Septiembre 2016 Medidas de prevención para su preparación y administración” el empleo de numerosas fórmulas magistrales para evitar la manipulación y exposición ante diversos medicamentos peligrosos.
Algunos ejemplos de medicamentos en que debemos recurrir a la formulación magistral y evitaremos su trituración y/o manipulación por pacientes y/o cuidadores son: azatioprina, carbamazepina, ciclofosfamida, espironolactona, etopósido, fenitoína, hidroxicarbamida (hidroxiurea), tacrolimus, temozolamida, tioguanina y topiramato. Debemos consultar el documento técnico, ante futuras incorporaciones a la lista de Medicamentos Peligrosos.
La formulación magistral puede ayudar a mejorar la administración de los medicamentos evitando errores de la vía de administración de los medicamentos, errores en el manejo de dispositivos de medida, evitando administrar preparaciones líquidas extemporáneas excesivamente concentradas, etc.
Todo ello, aportando mayor seguridad para pacientes y cuidadores.
Cuando el paciente presente disfagia a sólidos podremos adaptar el medicamento, elaborando una formulación líquida. Y cuando el paciente presente una disfagia a líquidos, podremos elaborar una formulación líquida, pero con la viscosidad adecuada según el grado de disfagia que presente.
Otra opción galénica, que cada vez tiene mayor auge, es la administración por vía transdermal de tratamientos sistémicos. Gracias a la formulación de cremas transdermales, que evitan el primer paso hepático y logran la absorción sistémica.
¿CÓMO ESPESAR LOS ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS PARA EL PACIENTE CON DISFAGIA?
Existen 2 grandes grupos de espesantes para el paciente con disfagia:
• Los espesantes tradicionales (ALMIDÓN DE MAÍZ, HARINA DE TRIGO, TAPIOCA, ESPESANTES CULINARIOS (CALDOS, SALSAS, ETC))
Son espesantes difíciles de preparar y requieren calor. Son inestables e impredecibles, y pierden sus propiedades con la agitación, nuevos ciclos de calor, ácidos e incluso la propia saliva del paciente, que contiene amilasa.
El paciente percibe un sabor harinoso y el bolo se vuelve pegajoso.
• Los espesantes a base de goma xantan, que tiene una mejor palatabilidad, no se degradan ante la amilasa salivar y son estables en frío y caliente. El bolo se percibe como algo viscoso y no aportan un sabor diferente al que puede presentar el alimento o medicamento que tengamos que administrar.
También se suelen emplear la goma gellan (estable en un amplio rango de temperaturas y pH, resistente a la amilasa), la goma acacia o el carragenato.
SABORIZACIÓN DE PREPARACIONES LÍQUIDAS ORALES
En ocasiones la falta de racionalización del paciente sobre el beneficio del tratamiento, requiere estimular la administración con un gusto atractivo, especialmente en tratamientos crónicos
La formulación magistral de medicamentos individualizados se adapta en cada momento, a las preferencias del paciente, según su evolución.
La edad, las sesiones de radioterapia o la quimioterapia pueden alterar la forma en que el paciente percibe los sabores; de tal forma que algo que antes le resultaba agradable ahora puede no serlo.
Por ejemplo, mediante un sabor salado, podemos enmascarar un sabor amargo. También mediante agentes suspensores que modifiquen la viscosidad. Administrando en frío o añadiendo desensibilzantes del gusto (anís, mentol)
ENVASADO Y ACONDICIONAMIENTO
Es de vital importancia un correcto envasado para minimizar los posibles errores de administración. Con un prospecto y etiquetaje adaptados a nuestro paciente y/o cuidador.
A la hora de formular preparaciones líquidas, envasaremos en frascos con obturador, jeringa adecuada y tapón de seguridad. Evitando pérdidas y administraciones accidentales.
RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS PARA FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS ADAPTADOS AL PACIENTE CON DISFAGIA:
La aplicación “Deglufar”, desarrollada por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria contiene gran cantidad de información sobre especialidades aptas a cada tipo de disfagia, y ante su falta, las posibles formulaciones.
Compounding Today. Base de datos con numerosas formulaciones, modus operandi y datos de estabilidad actualizados.
Martindale: The Complete Drug Reference. 2014
Monografías farmacéuticas. COF de la provincia de Alicante. 1998.
Trissel’s. Stability of Compounded Formulations. 6º Ed. Ed Alpha.
Cuidados paliativos y Formulación Magistral. Manual del paliativista. José Luis Domínguez Rodríguez.
Formulario Nacional. AEMPS. Ministerio de Sanidad.
MEDICAMENTOS PELIGROSOS. Septiembre 2016 Medidas de prevención para su preparación y administración Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
Administración de medicamentos en pacientes con nutrición enteral mediante sonda (SEFH, SENPE, 2006): http://bit.ly/1wWklaf
Guía de Administración de Medicamentos por Sondas de Alimentación Enteral. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Octubre 2012 ISBN: 978-84-695-5114-1
CONDICIONES DE ADMINISTRACIÓN POR SNG DE FÁRMACOS ORALES*
López Sánchez, P; Seisdedos Elcuaz, R; Sánchez Ruiz de Gordoa, M; Ruiz Martín de la Torre, R. Servicio de Farmacia Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
GUIA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SONDA NASOGÁSTRICA. Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba
Medisonda. Aplicación muy práctica y actualizada, desarrollada por el Servicio de Farmacia de la Xerencia de Xestión Integrada de Vigo.
Tejedor-Tejada E, Nieto-Guindo P, Tejedor-Tejada J, Martínez-Velasco E, Gómez-Sánchez A. Guía de administración de antineoplásicos orales en pacientes con trastornos de la deglución. Farm Hosp. 2021;45(3):126-34.
CONCLUSIONES
El medicamento individualizado aporta un papel fundamente el paciente oncológico que padece disfagia. Logrando facilitar la administración de fármacos que de otra manera el paciente no podría tomar, es una herramienta que no podemos desaprovechar.
La comunicación entre sanitarios es imprescindible para aumentar las probabilidades de éxito terapéutico, por ello desde La Sociedad Española del Medicamento Individualizado (LASEMI) nos sumamos a la iniciativa #Juntosxelcancer y animamos a todos los sanitarios a sumar esfuerzos.
Luis Jiménez
Farmacéutico comunitario.
Colegiado 05/644
Vocal de La Sociedad Española del Medicamento Individualizado (LASEMI)
