HÁBITOS SALUDABLES EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Cuidamos la nutrición y el ejercicio físico
Virgínia salinas

Volvemos un año más con toda la ilusión al blog de #Juntosxtusalud para el proyecto #JuntosXElCáncer y en este caso orientada en dos categorías imprescindibles cuando hablamos de hábitos saludables: la nutrición y el ejercicio físico. Pero además, en el caso de un proceso de cáncer, se relacionan no sólo con la capacidad de disminuir la probabilidad de contraer algunos tipos de cánceres (1,2), sino con el impacto positivo de reducir complicaciones y mejorar los resultados durante el tratamiento activo de cáncer. Ambos, la nutrición y el ejercicio físico, son elementos imprescindibles a incluir en la terapia y el tratamiento convencional frente al cáncer.

Nutrición

La nutrición para aquellos pacientes en tratamiento oncológico juega un papel fundamental. El mantenimiento de ciertos patrones dietéticos es una de las claves para alcanzar o mantener una buena situación de salud y restablecer o mejorar la calidad de vida como parte del tratamiento en un proceso oncológico.

De acuerdo a las últimas recomendaciones sobre dieta del código europeo contra el cáncer (3), una dieta saludable es una dieta que permite mantener a la persona dentro de un peso adecuado. Y es importante entender que las dietas restrictivas pueden resultar perjudiciales por tener otras carencias, por ello una dieta mediterránea equilibrada, debería de ser la pauta a seguir. El estudio con ensayo clínico multicéntrico realizado en España, PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) (4), concluye que entre las personas con alto riesgo cardiovascular, una dieta mediterránea suplementada con aceite extra virgen de oliva o frutos secos, reduce la incidencia de eventos cardiovasculares graves, encontrando relación entre la alimentación y sus pautas como mejora de la salud del individuo. Luego, hablamos de una dieta donde abunden las verduras y fruta (de hecho la recomendación es el consumo de 5 raciones entre fruta y verdura al día), granos integrales y legumbres, pescados y aceite de oliva, priorizando el consumo de pescado y aves frente al consumo de carne roja, con limitación en el consumo de edulcorantes, conservantes, colorantes, aditivos, emulsionantes o estabilizantes para productos procesados; hay que evitar bebidas azucaradas y alimentos altamente calóricos ricos en azúcar o grasas saturadas, y limitar la ingesta de sal. Una dieta saludable también limita el consumo de bebidas alcohólicas, especialmente de bebidas destiladas y licores.

Imprescindible será una buena planificación dietética, e incluso guiada por un especialista, que permita mantener una alimentación saludable y equilibrada, ya que la desnutrición debilita e impide en ocasiones administrar el tratamiento frente al cáncer. Debemos orientar al paciente que cursa con un proceso oncológico, siendo de por sí un proceso que desgasta el metabolismo de la persona, a comer bien y animarle a encontrar ese espacio o momento del día de mayor disfrute de la comida. Incluso animarle a preparar sus comidas preferidas, sobre todo, aquellos días que no haya tratamiento en el centro sanitario. Si bien, no todos los tumores producen problemas para comer, los que más lo producen son los tumores digestivos, siendo el cáncer de páncreas el que más desnutrición produce por las pérdidas proteicas y el debilitamiento que ocasiona, seguido del cáncer de estómago, esófago, cabeza y cuello, pulmón y colon. Los tumores hematológicos, no suelen producir desnutrición al diagnóstico, pero si a consecuencia de los tratamientos tan potentes que se administran.

Además, hay que saber que la quimioterapia provoca alteraciones en la manera como perciben los pacientes los sabores, los olores y las texturas durante el tratamiento. El proceso mecánico de comer puede ser complicado en algunos momentos del tratamiento, encontrando que los vómitos y la diarrea, o las heridas en la boca y la dificultad para tragar a causa de los efectos de la quimioterapia, son una de las principales causas de desnutrición. Ante esta dificultad necesitan alimentos fáciles de digerir e igualmente de fácil digestión, con la recomendación de aumentar el número de comidas al día, ya que es mejor comer menos raciones, pero más veces al día, que raciones más cuantiosas o abundantes y pocas veces al día. En la Tabla 1 hay una orientación de las raciones diarias. Y sobre todo animarles a consultar dudas y cambios de pautas o alimentos, a los profesionales sanitarios y especialistas en nutrición.

Tabla 1. Extraída de la Guía de nutrición para pacientes con cáncer de mama localizado y avanzado (5)

Resulta fundamental entender el papel de los profesionales sanitarios y las #enfermeras en el asesoramiento nutricional, sobre todo para desterrar alternativas basadas en ciertos mitos o leyendas poco recomendables:

Saber que “no todo lo natural es inocuo” (recomendación que hace la Sociedad Española de Oncología Médica-SEOM) (6), y el uso de algunas terapias naturales basada en compuestos de hierbas medicinales durante el tratamiento con la quimioterapia o la radioterapia pueden ser nocivas porque pueden entorpecer o comprometer la efectividad de tratamientos, aumentando incluso la toxicidad. Por ello es muy recomendable consultar con el profesional sanitario acerca de cualquier tipo de producto de medicina alternativa, incluidas vitaminas y complementos de hierbas. Por ejemplo, los preparados de Hierba de San Juan descienden los niveles plasmáticos del SN-38 (42%), y NO deben administrarse con Irinotecan (Camptosar®, CPT-11), entre otros. En la tabla 2, hay una relación de plantas medicinales y los fármacos que podrían verse afectados por el uso conjunto con alguna de estas hierbas medicinales. Se recomienda consultar la web: Interacciones entre principios activos, medicamentos y plantas medicinales (acceso no gratuito y requiere suscripción con coste), la web CancerDrug Interactions o en el Boletín de información farmacoterapéutico de la Comunidad Foral de Navarra: Parte 1 y Parte 2

– Las dietas milagrosas que curan el cáncer no existen, de hecho, la investigación relacionada sobre la influencia de la dieta tras un diagnóstico de cáncer y los resultados del cáncer, está limitada (10). Aunque los estudios sobre el beneficio de la dieta en el pronóstico del cáncer, orienta sobre la influencia de la dieta para modificar biomarcadores de progresión del cáncer. Personas supervivientes de cáncer de mama con ingesta elevada de frutas, verduras, granos integrales y productos lácteos bajos en grasa tuvieron una mortalidad significativamente menor por causas no relacionadas con el cáncer de mama que aquellos que reportaron altas ingestas proporcionales de carne, granos refinados, productos lácteos altos en grasa y postres (11). Hay estudios de evidencia de que la carne roja y la carne procesada están asociadas con un mayor riesgo de cáncer colorrectal (12).

– Las investigaciones sobre dietas especiales como la carga ácida de la dieta y/o el uso de agua alcalina mantienen la falta de pruebas a favor o en contra, por lo que la promoción de la dieta ácida o del agua alcalina para la prevención o el tratamiento del cáncer no está justificada (13).

– Respecto al uso de probióticos y alimentos con propiedades probióticas (productos lácteos fermentados como el yogur, queso, kéfir y helado) para promover una composición equilibrada de la microbiota: es decir, esa cantidad de kilo y medio de microorganismos que viven en el colon que regulan la acción del sistema inmunitario, ya que un 80 % de células del sistema inmunitario están asociadas a la membrana intestinal. Actuarían localmente en la regulación del sistema inmune a través de su interacción con el tejido linfoide del intestino como sistema de vigilancia inmunológica. Luego no sólo tendría beneficio en la profilaxis, sino en el tratamiento de una variedad de trastornos del tracto gastrointestinal como la enfermedad inflamatoria intestinal y el colon irritable, la gastroenteritis y diarrea, la intolerancia al gluten y la infección por Helicobacter Pylori. Pero realmente precisa más investigaciones para conocer su potencial como sistema de vigilancia inmunológica suficiente en la prevención y tratamiento de enfermedades cancerosas, sobre todo porque los intestinos humanos albergan 100 billones de bacterias (incluyen 1.000 especies), como para agregar en exclusiva este efecto prometedor.

– Una dieta saludable limita el consumo de bebidas alcohólicas, por lo que un consumo excesivo de alcohol, sobre todo ante grandes bebedores, adquiere una relación directa con el cáncer de laringe, esófago, estómago, colon y recto e hígado. Aunque sí se conoce que el consumo moderado, como puede ser una copa de vino tinto diario, puede prevenir ciertas patologías cardiovasculares, de manera que si se consumen bebidas alcohólicas, se recomienda un límite de consumo a no más de 1 o 2 copas al día, sobre todo evitando los licores y bebidas destiladas.

– También es necesario entender que por sí solos, los suplementos nutricionales orales aportan un complemento nutricional de energía y proteínas que ayuda a mejorar la ingesta nutricional pero que no están recomendados para la prevención del cáncer. En caso de pacientes en tratamiento de cáncer hay que satisfacer las necesidades nutricionales solo a través de la dieta. Estos compuestos suplementan la ingesta de alimentos naturales, pero en ningún caso la sustituyen. Hay estudios de revisión y para algunos tipos de cáncer, que aportan resultados poco consistentes sobre el uso de suplementos nutricionales orales frente al estado nutricional y la calidad de vida, primando siempre un adecuado asesoramiento y consejo dietético.

Ejercicio Físico

Según un estudio de 12 cohortes estadounidenses y europeas sobre actividad física y cáncer (14), la promoción de la actividad física es importante en los esfuerzos de control del cáncer en toda la población. De esta forma, niveles más altos de actividad física en el tiempo libre (caminar, correr, nadar o actividades físicas de intensidad moderada a vigorosa) se asocian con un menor riesgo en 13 de los 26 tipos de cáncer, y principalmente a través de la reducción del peso corporal, independientemente del tamaño corporal y asociados a una edad más joven, más educación, un índice de masa corporal (IMC) más bajo y una menor probabilidad de ser un fumador. El ejercicio y actividad física tienen un efecto moderadamente positivo en la capacidad cardiorespiratoria y la calidad de vida, además de un factor de protección ante ciertos tipos de tumores, con altas evidencias científicas sobre el papel protector de la actividad física en los casos de cáncer de mama y colorrectal, probable evidencia en cáncer de próstata y en los de pulmón, y tan solo posible evidencia en el cáncer de endometrio (1,3,15).

Pero, ¿qué entendemos por vida sedentaria, actividades con muy bajo nivel de gasto de energía, o si hablamos de “conducta sedentaria” (16)? Sería cualquier conducta, en estado consciente, con un gasto energético menor de 1.5 METS (unidad de medida del índice metabólico, que equivale aproximadamente a 3,5 ml/kg/min de oxígeno ó 1 kcal/kg/hora) y se define como la cantidad de calor emitido por una persona en posición sedente por metro cuadrado de piel. Al respecto se recomienda que se eviten períodos sedentarios de más de dos horas continuadas, como sentarse, acostarse (salvo el periodo para dormir) o mirar televisión, tiempos cada vez más elevados sobre todo en poblaciones occidentales. Esta experiencia es conocida como la “fisiología de la inactividad”(15) o investigación sobre el posible factor causal de las conductas sedentarias como efecto adverso con perjudiciales consecuencias metabólicas y cardiovasculares, y que difieren de la “fisiología del ejercicio”.

Todo esto nos orienta a entender el papel preventivo del ejercicio físico ante la aparición de ciertos tumores, pero además sabemos del beneficio del ejercicio para los pacientes que ya padecen de cáncer en los sistemas cardiovascular, pulmonar, endocrino y músculo-esquelético, por lo que son motivos suficientes como para incorporar la intervención de la terapia de actividad en nuestras recomendaciones sanitarias.

Y aunque en toda actividad física influye la aptitud física que tenga la persona, con determinantes como el sexo, la edad, los factores genéticos, la actividad física habitual y hacer ejercicio es un factor positivo en el estilo de vida saludable, con numerosos procesos bioquímicos que explican estos potenciales beneficios contra el cáncer, unas tasas de recaída más bajas y mejor supervivencia (17). Uno de estos beneficios estudiados es el que se ejerce sobre la función inmune, donde la relación entre actividad física, intensidad del ejercicio y medidas de la función inmune, es bastante compleja, con revisiones de la literatura que confirman que determinados parámetros de la medida de la función inmune en pacientes con cáncer mejoraron después del ejercicio, pero el conocimiento de los efectos del ejercicio sobre la función inmune sigue siendo limitado (18).

Las recomendaciones de actividad física se deben centrar en 150 minutos/semana de actividad física y asociada con una capacidad de reparación del ADN 1,6% mayor que los 60 minutos solo, y frente a actividades con mayor intensidad, como correr, nadar o ciclismo rápido. Las intervenciones sanitarias deben ir orientadas a la terapia de ejercicios:

• Ambulación y terapia de entretenimiento, que favorezcan el efecto de la actividad física y el ejercicio físico (caminar como única intervención o en combinación con ciclismo o entrenamiento con pesas -que parece no aumentar la gravedad del linfedema en las mujeres que han recibido cirugía para el cáncer de mama al cumplir una función de rehabilitación del brazo-), como terapia complementaria en el cáncer de mama, ginecológico, hematológico, pulmonar y de próstata, durante el tratamiento activo frente al cáncer con quimioterapia y ante determinados tratamientos, en ocasiones incluso concomitante con radioterapia. Todo ello con efectos beneficiosos en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente incluyendo categorías como el funcionamiento físico, el rol, la función social y la fatiga (19,20,21).

Otras de las intervenciones sanitarias debe ir orientada al manejo de la energía, fundamentalmente si hablamos de etapas posteriores al tratamiento. Se conoce además que el ejercicio una vez finalizados los tratamientos de cáncer y en la supervivencia, tiene un efecto positivo en la CVRS, la autovaloración de la función física, la ansiedad, la fatiga, la imagen corporal, la autoestima, el bienestar emocional, la sexualidad, los trastornos del sueño, el funcionamiento social y el dolor en períodos de seguimiento variables (22). El uso de terapias de ejercicios como bailar o el yoga, también se ha estudiado, pero no reportan resultados ampliamente concluyentes.

Precisamente en el manejo de la energía como intervención, hay que centrar la atención con la presencia de un síntoma subjetivo y multidimensional, como es la fatiga y la fatiga relacionada con el cáncer (23). Es descrita como cansancio y falta de energía por muchos pacientes con cáncer, tanto en tratamiento activo o personas supervivientes de cáncer y como efecto secundario muy habitual del cáncer y de sus tratamientos, presente a veces, incluso más allá de finalizar el tratamiento. Es diferente de la sensación de cansancio por no haber descansado lo suficiente e interfiere con la vida diaria. La sensación que describen es como “una descarga de energía o un efecto paralizante”, que suele aparecer de forma repentina y no como resultado de una actividad o de un esfuerzo. Incluso no mejora con el descanso o el sueño. Una manera de reducir esta fatiga y que viene respaldada por estudios, es la incorporación del ejercicio aeróbico en la vida de los pacientes para mejorar la capacidad funcional -caminar, ejercicios en el agua, correr, ejercicios de resistencia, yoga, tai-chi o pilates-, incluso durante el tratamiento activo del cáncer.

Y destacar que la inactividad física, que produce desgaste muscular y una pérdida de la capacidad cardiorrespiratoria, se ha relacionado además con un aumento de la fatiga. Pero incluso en pacientes que han finalizado sus tratamientos y están en periodos de recuperación, se observa que la fatiga es uno de los síntomas más comunes reportados debido tanto al proceso de la enfermedad como a los efectos secundarios del tratamiento. En procesos como el cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer ginecológico, de pulmón, hematológico, colorrectales y leucemia con recomendaciones de incluir un programa de ejercicios aeróbicos de intensidad baja a moderada, el ejercicio tiene un efecto positivo de mejora de la fatiga. Hay que destacar necesariamente, que el ejercicio es una intervención no farmacológica clave para tratar la fatiga relacionada con el cáncer, con evidencia de nivel 1 que respalda consistentemente esta recomendación. Sin embargo, hay que conocer que demasiado ejercicio puede tener efectos adversos y el ejercicio de baja intensidad ser más efectivo que el ejercicio de alta intensidad.

Conclusiones
Las recomendaciones para pacientes con cáncer en tratamiento activo de la enfermedad, necesariamente apuntan a incluir el ejercicio físico junto a una alimentación mediterránea saludable, como efecto positivo de intervención no farmacológica, y que debe sumarse a la terapéutica frente al cáncer.

La quimioterapia y otros tratamientos que reciben los pacientes con cáncer tienen efectos secundarios que precisan de un seguimiento continuado e individualizado de cada paciente y una evaluación exhaustiva. La importancia de ofrecer una rehabilitación integral, incorporando una alimentación adecuada, variada y equilibrada, que evite el tabaco y el exceso de alcohol, que junto a los beneficios del ejercicio y la actividad física en la mejora de la función física y la fatiga asociada al cáncer, tendrán un efecto beneficioso a nivel psicológico con un aumento de la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Ya no se puede considerar abordar el tratamiento del cáncer indicado solamente desde la correcta administración del tratamiento oncológico, sino que la terapéutica frente al cáncer en todas las fases de su enfermedad exige un abordaje terapéutico multidimensional del cáncer, y la nutrición y la actividad física son elementos indispensables para afrontar mejor los tratamientos y contribuir a la recuperación del paciente.

Virginia Salinas (@VirgiForero). Sed felices.

Bibliografía
1. Fondo Mundial de Investigación del Cáncer, Instituto Estadounidense para la Investigación del Cáncer. Alimentación, nutrición, actividad física y prevención del cáncer: una perspectiva global. Washington, DC: Instituto Americano de Investigación del Cáncer; 2007. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.wcrf.org/sites/default/files/spanish.pdf
2. Martín-Moreno JM. El código europeo contra el cáncer. Tercera revisión (2003): Insistiendo y avanzando en la prevención del cáncer. Rev esp salud pública 2003; 18 77: 673-9. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.scielosp.org/pdf/resp/2003.v77n6/673-679/es
3. Norat T et al. European Code against Cancer 4th Edition: Diet and cancer. Cancer Epidemiology. 2015; Volume 39 (1): 56-66. [acceso Dic 2019] Disponible en: http://cancer-code-europe.iarc.fr/images/doc/6_diet.pdf
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvador J et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a mediterranean diet. N Eng J Med 2013; 368:1279-90. [acceso Dic 2019] Disponible en: http://goo.gl/kp7fRv
5. Fonseca R et al. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Guía de nutrición para pacientes con cáncer de mama localizado y avanzado. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Guias_Nutricion_Ejercicio_Cancer_Mama.pdf
6. Torres García A, Abad Esteve A. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Mitos y Realidades en Oncología.
[Acceso Dic 2019] Disponible en: https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_MITOS_ONCOLOGIA_web.pdf
7. Aldaz A, Porta B. Interacciones farmacológicas de la terapia oncológica En: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: SEFH Editores. Introducción a las Interacciones Farmacológicas. 1 Ed: Madrid; 2013. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/interacc2014/InteraccionesFarmacoloigicas_pr.pdf
8. Ben-Arye E et al. Potential risks associated with traditional herbal medicine use in cancer care: A study of Middle Eastern oncology health care professionals. Cancer. 2016; 122(4): 598-610 [acceso Dic 2019] Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.29796
9. Informe del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos sobre uso de plantas medicinales ante la ORDEN SCO/190/2004, de 28 de enero, por la que se establece la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/medicamentos/Documents/2018-Consenso-plantas-medicinales.pdf
10. Jones LW, Demark-Wahnefried W. Diet, exercise, and complementary therapies after primary treatment for cancer. Lancet Oncol 2006;7(12):1017–26. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17138223
11. Kroenke, CH, Fung, TT, Hu, FB et al. Dietary patterns and survival after breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2005; 23: 9295–9303 [acceso Dic 2019]
Disponible en: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2005.02.0198?rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&url_ver=Z39.88-+2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
12. Larsson SC, Wolk A: Meat Consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006; 119: 2657-2564. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.22170
13. Fenton TR, Huang T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and cancer. BMJ Open. 2016 Jun 13;6(6) [acceso Dic 2019] Disponible en: http://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010438
14. Moore SC, Lee I, Weiderpass E, et al. Leisure-Time Physical Activity to Reduce Risk of Cancer Development. JAMA Intern Med. 2016; 176(6):816-825. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2521826
15. Hamilton MT, Healy GN, Dunstan DW, Zderic TW, Owen N. Too Little Exercise and Too Much Sitting: Inactivity Physiology and the Need for New Recommendations on Sedentary Behavior. Current cardiovascular risk reports. 21 2008; 2(4): 292-298. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3419586/
16. Servicio Andaluz de Salud. Guía para disminuir el sedentarismo. Sevilla: Consejería de Salud; 2017. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.picuida.es/wp-content/uploads/2017/04/sedentarismo.pdf
17. Thomas RJ, Kenfield SA, Jimenez A. Exercise-induced biochemical changes and their potential influence on cancer: a scientific review. Br J Sports Med. 2017; 51: 640-644. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5466928/
18. Kruijsen-Jaarsma M, Révész D, Bierings MB, Buffart LM, Takken T. Effects of Exercise on Immune Function in Patients with Cancer: a Systematic Review. Exerc Immunol Rev. 2013; 19: 120-43. [acceso Dic 2019] Disponible en: http://eir-isei.de/2013/eir-2013-120-article.pdf
19. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health‐ related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; [acceso
Dic 2019] Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008465.pub2/full
20. Bergenthal N, Will A, Streckmann F, Wolkewitz K, Monsef I, Engert A, et al. Aerobic physical exercise for adult patients with haematological malignancies. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; 11. [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009075.pub2/pdf/CDSR/CD009075/rel0002/CD009075/CD009075_standard.pdf
21. Lahart IM, Metsios GS, Nevill AM, Carmichael AR. Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 1 [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011292.pub2/full
22. Mishra SI, Scherer RW, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O, Gotay CC, et al. Exercise interventions on health‐ related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8 [acceso Dic 2019] Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007566.pub2/full
23. Font A, Rodríguez E, Buscemi V. Fatiga, Expectativas y calidad de vida en Cáncer. Psicooncología. 1, 2004, 2-3: 45-56 [acceso Dic 2019] Disponible en: https://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/viewFile/PSIC0404120045A/16164

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