¿SABIAS QUE LA MAMOGRAFÍA NO ES IGUAL DE EFICAZ EN TODAS LAS MUJERES?

¿Sabías que la mamografía no es igual de eficaz en todas las mujeres? La densidad mamaria es algo propio y diferente en cada mujer y condiciona la eficacia de la mamografía. ¿Como deberíamos personalizar en diagnóstico precoz del cáncer de mama?:

¿Puede la malograría no detectar un cáncer de mama?

Muchas mujeres se sorprenden por pasar por un diagnóstico de cáncer con una mamografía que no haya podido detectarlo. Voy a intentar explicar cuándo ocurre y qué podemos hacer para evitarlo.

¿Cuál es la mejor exploración para la detección precoz del cáncer de mama?

La mamografía es la mejor herramienta para la detección precoz del cáncer de mama. Los programas de detección precoz y la mejora en los tratamientos han hecho que en las últimas décadas la mortalidad por cáncer de mama haya descendido un 30% gracias a ello.

Medir el impacto de la mamografía en la mortalidad del cáncer de mama requiere recoger datos y análisis de investigación que duran décadas y no es fácil. Hoy en día tenemos estudios como el de Suecia, donde se ha podido comprobar el impacto en una reducción de hasta el 50% en la mortalidad a los diez años del diagnóstico en aquellas mujeres que han participado en los programas de detección precoz, siendo significativa la disminución en este beneficio en aquellas mujeres que no atendieron a uno de los últimos dos controles previos a la detección de su enfermedad. Es importante la mamografía con regularidad.(1)

La mamografía no es igual de eficaz en todas las mujeres ni frente a los diferentes tipos de cáncer de mama

No obstante con los años hemos aprendido algo muy importante sobre el cáncer de mama y la detección precoz con la mamografía: el cáncer de mama no se detecta igual en todas la mujeres y ni en todos los tipos de tumores.

Las mamas densas una limitación al diagnóstico

Cada mujer tenemos un tipo de tejido fibroglandular que nos hace únicas, como el color del pelo o el tipo de pelo rizado o liso. Las mamás están compuestas por ese tejido mixto fibroso y glandular alternando con más o menos grasa. El que la mama contenga poca grasa es una condición que dificulta la lectura de la mamografía. La grasa es más transparente a los rayos X y permite visualizar fácilmente los tumores en su interior y el tejido más fibroso resulta más opaco y puede ocultar los tumores con facilidad.

A este tipo de patrón mamario poco transparente le llamamos mamas densas. Pero esto es una condición que va gradualmente y además con la edad y la menopausia disminuye así como en la mujeres muy delgadas puede ser más importante esta densidad mamaria mayor. Es por eso que los radiólogos hemos clasificado a las mamás en cuatro tipos de menos densas Tipo A (predomina el tejido graso), tipo B de densidades dispersas, tipo C densas heterogéneas y tipo D extremadamente densas.

Como os decía, con los años hemos aprendido que la mamografía tiene una diferente eficacia en esos cuatro tipo de patrones glandulares y sabemos que en las mamas más densas podemos dejar de encontrar entre un 25%, en las mamas densas heterogéneas, y un 50% en las mamas extremadamente densas.

Cada subtipo tumoral se puede detectar de manera diferente en la mamografía

Por otro lado la manera como se comportan los tumores influye en la capacidad de detectarlos con la mamografía. Existen diferentes tipos tumorales en el cáncer de mama y desafortunadamente la mamografía es más eficaz en aquellos tumores que crecen lentamente, son menos agresivos y alteran la morfología del tejido. Estos se caracterizan por la aparición de tumores que distorsionan el tejido, tienen microcalcificaciones en sus estadios más tempranos y en general ocasionan cambios que los diferencian del tejido mamario normal. Existen sin embargo, tumores de crecimiento rápido que simulan tumores benignos por la forma de sus contornos o con escasos cambios en la forma de los tejidos que condicionan que lleguen a no ser visibles en la mamografía.

El cáncer que aparece entre una mamografía y la siguiente es el cáncer de intervalo

La existencia de estas dos condiciones hace que entre una mamografía de control y la siguiente aparezcan tumores que podemos detectar por sus síntomas como por ser palpables. A estos tumores les llamamos cáncer de intervalo, por qué aparecen en el intervalo entre una mamografía y la siguiente. Hemos estudiado estos tumores y sabemos que suelen ser tumores más avanzados y con peor pronóstico por lo que son para nosotros un objetivo importante a reducir.

¿Qué podemos hacer para mejorar la detección precoz del cáncer de mama?

Para mejor la eficacia del diagnóstico precoz del cáncer de mama han aparecido diferentes estrategias.

Mamografía 3D o Tomosíntesis
La primera de todas es mejorar la imagen de nuestras mamografías. Mínimo debería ser una mamografía digital.Desde hace años disponemos de equipos de mamografía 3D o Tomosíntesis. Gracias a ellos podemos aumentar la detección en un 25%. Es decir, si de cada 1000 mujeres que exploramos con mamografía solemos detectar 5 cánceres, con esta tecnología 3D podemos llegar a detectar 6/1000. No obstante seguimos teniendo una limitada detección en aquellas mamas extremadamente densas tipo D.

Ecografía
El problema de las mamas densas es algo que ha generado una creciente demanda de complementar la mamografía con ecografía en aquellas mujeres con un patrón de densidad tipo C o D. Ahora ya disponemos de estudios de evidencia al respecto y sabemos que esta práctica aumenta la detección hasta llegar a encontrar cuando complementamos las mamografías con ecografía unos 8 cánceres cada 1000 mujeres. Esto es lo que hace que esta práctica se haya ido imponiendo a pesar de que no es posible de momento implementar para los programas nacionales de cribado del cáncer de mama.

Resonancia magnética
La exploración reina en la detección del cáncer de mama sabemos que es la resonancia magnética que puede detectar más del 90% de los tumores y al contrario que la mamografía es altamente eficaz en los tumores más agresivos. La utilizamos ya como método de detección precoz en aquellas mujeres que tiene un riesgo genético superior a la población general de padecer un cáncer de mama.

Nuevas recomendaciones
Recientemente se han hecho investigaciones al respecto y se ha podido comprobar que la eficacia de la resonancia en las mamas extremadamente densas es muy elevada y dado que este patrón mamario lo tienen escasas mujeres (8-10%) puede ser coste efectivo si a estas mujeres les recomendamos complementar su estudio con una resonancia cada dos o tres años. Esta es una reciente recomendación de Sociedad Europea de imagen mamaria EUSOBI que requerirá de un tiempo para que pueda aplicarse dado que requiere de nuevos recursos tecnológicos y de profesionales.

Necesitamos diseñar nuevos programas y quizás nuevas tecnologías
La potencia de la resonancia ha sido medida también recientemente para la población sin riesgo específico y a pesar de que es una exploración lenta, costosa e incómoda y requiere la inyección de un contraste endovenoso, permitiría detectar 15 cánceres en la exploración de 1000 mujeres sin apenas tumores de intervalo. Todo un reto para la innovación y la creación de nuevos equipos capaces de aprovechar ese potencial pero con la sencillez y comodidad de la mamografía.

La detección del cáncer de mama más personalizada
La eficacia de la resonancia se debe a que no sólo se basa en la morfología (forma) de los tejidos, podemos ver su comportamiento gracias al uso de un contraste endovenoso y poder visualizar funciones de los tejidos; pero a día de hoy es inviable para un cribado de la población femenina. No obstante su uso en las mamas extremadamente densas y las nuevas investigaciones al respecto abren la puerta a un futuro donde la detección precoz sea personalizada según los factores de riesgo que cada una tenemos incluyendo la densidad mamaria. El objetivo es evitar la mortalidad del cáncer de mama con diagnósticos más precoces y más precisos.

En un futuro esperamos poder seleccionar a las mujeres a las que hacemos controles a más largo tiempo con mamografía simplemente y aplicar las tecnologías más eficaces con controles más estrictos en aquellas mujeres que tiene un mayor riesgo o en las que sabemos que la mamografía es insuficiente. Erradicar el cáncer de intervalo es nuestro siguiente reto.
Ha llegado el momento de personalizar el diagnóstico precoz del cáncer de mama.

Pilar Manchón Gabás
Médico Especialista en Diagnóstico de Patologías Mamarias
Directora Unidad Mama GrupManchón Affidea
Co-Fundadora de Proyecto HURRA para la Humanización de la Radiología

Bibliografía
1-Stephen, W., Duffy., Laszlo, Tabar., Amy, Ming, Fang, Yen., Peter, B., Dean., Robert, A., Smith., Håkan, Jonsson., Sven, Törnberg., Sam, Li, Sheng, Chen., Sherry, Yueh, Hsia, Chiu., Jean, Ching, Yuan, Fann., May, Mei, Sheng, Ku., Wendy, Yi, Ying, Wu., Chen, Yang, Hsu., Yu, Ching, Chen., Gunilla, Svane., Edward, Azavedo., Helene, Grundström., Per, Sundén., Karin, Leifland., Ewa, Frodis., Joakim, Ramos., Birgitta, Epstein., Anders, Åkerlund., Ann, Sundbom., Pál, Bordás., Hans, Wallin., Leena, Starck., Annika, Björkgren., Stina, Carlson., Irma, Fredriksson., Johan, Ahlgren., Daniel, Öhman., Lars, Holmberg., Tony, Hsiu, Hsi, Chen. Mammography screening reduces rates of advanced and fatal breast cancers: Results in 549,091 women.. Cancer, (2020).;126(13):2971-2979. doi: 10.1002/CNCR.32859

2-Vourtsis A, Berg WA. Breast density implications and supplemental screening. Eur Radiol. 2019 Apr;29(4):1762-1777. doi: 10.1007/s00330-018-5668-8. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30255244; PMCID: PMC6420861.

3-Mann, R.M., Athanasiou, A., Baltzer, P.A.T. et al. Breast cancer screening in women with extremely dense breasts recommendations of the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Eur Radiol 32, 4036–4045 (2022). https://doi.org/10.1007/s00330-022-08617-6

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