El cáncer de mama de menor tamaño es el que tiene mejor pronóstico y la mamografía sigue siendo la única herramienta capaz de detectar precozmente (justamente cuando estos tumores son aún pequeños) el cáncer de forma sencilla. Los programas de cribado, disminuyen la mortalidad por cáncer de mama hasta un 25%. A pesar de estos prometedores datos, la mamografía aún no es capaz de detectar un 20-30% de los casos de cáncer de mama. Esto genera, en algunas pacientes, sensación de fracaso y disminución de la confianza en la mamografía. Muchas me transmitís esta sensación y he pensado en ayudar a entenderlo.
¿Qué es el cáncer de intervalo?
El cáncer que aparece en el intervalo de tiempo de dos controles mamarios es el que llamamos “cáncer de intervalo”. Cuando esto ocurre, lo primero que me suelen preguntar las pacientes es si esto se podría haber detectado en la última mamografía que se hicieron. Generalmente, en más del 75% de los casos se trata de un cáncer que era verdaderamente indetectable en las mamografías previas, pero sí es cierto que existe hasta un 25% de casos, en los que a pesar de existir indicios, no se detectó el cáncer en la mamografía anterior (lo que llamamos un falso negativo). Muchas veces revisando hacia atrás es muy fácil verlo, pero lo difícil es intuir con un indicio sutil lo que en unos meses será un cáncer. A toro pasado no valen los diagnósticos.
Las mamografías no evitan el cáncer, pero nos ayudan a detectarlo lo antes posible
Lo importante es saber que la mamografía no evita el cáncer de mama. Algunas personas se asombran al ser diagnosticadas con un cáncer de mama cuando han seguido rigurosamente los controles recomendados.
¿Por qué me ha ocurrido a mí, sí yo siempre he venido a hacerme los controles? Me suelen preguntar.
El cáncer de mama es una enfermedad que no podemos atribuir a una única causa. Es decir, no tenemos un culpable en exclusiva y el factor más importante ser mujer. ¡Y este es un factor inevitable! La edad es otro factor determinante inevitable.
Podemos evitar factores de riesgo como la obesidad, el sedentario, el consumo de alcohol o la dieta rica en grasas poco saludable, pero por el momento no podemos determinar que causó el cáncer de mama en una persona.
¿Qué cosas pueden provocar que no se detecte un cáncer de mama en una mamografía?
Existen una serie de factores que causan esa incapacidad de detección del 20-30% de casos de cáncer de mama en la mamografía:
• La primera causa sería tener un tumor de crecimiento rápido (lo que llamamos un tumor de alto grado). En este caso, cuando la paciente se hace la mamografía, el tamaño no permite su detección, pero el crecimiento rápido hace que en los meses que transcurren hasta la próxima mamografía, se transforme en un tumor fácilmente visible en mamografía e incluso palpable.
• Tener la mamas densas también dificulta la detección del cáncer en la mamografía. La mama es un órgano compuesto de grasa y tejido fibroglandular. La mayor proporción de componente fibroso que tienen las mujeres con mamas densas, dificulta que podamos ver el interior de la mama mediante los rayos X de la mamografía.
Cada una de nosotras tiene un patrón glandular con diferente composición en grasa y tejido fibroso, tan variable como el color del pelo o de los ojos. A mayor proporción de grasa más fácil de detectar.
La densidad fibrosa y la del tumor se parecen y hace la mamografía menos eficaz. ¡En casos de mamas extremadamente densas, puede llegar a ocultar hasta un 40% de los tumores!.
Afortunadamente, para mejorar estos resultados, tenemos un tipo de mamografía en 3D Tomosíntesis, que hace un barrido de pequeñas imágenes por planos por todo el volumen mamario y que detecta hasta un 30% más de cáncer invasivo.
Ante los casos de mamas densas también se puede proponer complementar la mamografía con una ecografía para aumentar la tasa de tumores detectados. El abordaje de diagnóstico de la mama es cada vez más un trabajo de múltiples modalidades de imagen.
• Otra de las causas que dificulta el diagnóstico temprano del cáncer de mama en la mamografía puede ser el tipo de tumor. El cáncer de mama lobulillar es un subtipo de cáncer que se presenta con pocos cambios en la morfología glandular. Este tipo de cáncer muchas veces ni siquiera tiene la forma común de un tumor, si no que es más bien un área extensa mal delimitada que muchas veces no se ve claramente en la mamografía y que incluso a veces son más palpables que visibles en la mamografía. Además son tumores que suelen ser más extensos de lo que podemos ver en las imágenes.
En otras ocasiones hay tumores agresivos como son los triple negativo que presentan formas similares a los tumores benignos y esto hace que se retrase su detección. Los tumores HER2+ tambien pueden presentar un crecimiento rápido y detectarse con dificultad en la mamografía.
• La edad joven de los pacientes es también un factor de mala detección del cáncer en la mamografía. Quizás más que un factor es una combinación de factores. Las pacientes más jóvenes suelen tener tumores de crecimiento más rápido y la mamas más densas por lo que es más frecuente que aparezca un cáncer de intervalo.
• Los factores técnicos también son importantes en la detección del cáncer de mama. Es importante que sea una mamografía digital, el estándar habitual hoy en día.
Una buena compresión de la mama (cuanto logramos apretar la mama durante la mamografía) mejora la calidad de la imagen, una compresión inadecuada puede dificultar el diagnóstico (a todas nos molesta el apretón de las mamas en la mamografía, pero es realmente importante)
La edad o condiciones físicas de la paciente también pueden llevar a un mal posicionamiento o postura durante el estudio y que la mamografía no capte todo el volumen mamario. Esto puede provocar que un tumor mamario quede fuera de la imagen.
La calidad técnica es importante y esto es justamente por lo que velan los técnicos de diagnóstico que hacen las mamografías.
Factores humanos
Por último, puede ocurrir un error propio de un proceso realizado por humanos. Este error puede darse en diferentes puntos del proceso de la búsqueda, la detección o la interpretación por parte del radiólogo. No hay radiólogo al que no le haya ocurrido alguna vez. Hay que estar siempre alerta, en constante formación y dispuestos a aprender del error o la dificultad.
Si bien estar sub-especializado en imagen de la mama, leer un mayor número de mamografías al año y tener muchos años de experiencia disminuye el número de errores, existen otros factores que también son importantes para la interpretación de la imagen:
Informar en un espacio adecuado con óptimas condiciones de luz y con escasas interrupciones disminuye el número de errores, mientras que el cansancio por exceso de lecturas de estudio puede dar fatiga óculo-motora favoreciendo los errores de percepción.
Cuando se encuentra una lesión en la mama, el cerebro se concentra en el hallazgo y pueden pasar desapercibidas otras lesiones de la misma mama o de la mama contraria. Es lo que llamamos sesgo de confirmación o de satisfacción. ¿Has visto alguna vez el vídeo del gorila jugando a baloncesto que nadie ve? Algo parecido puede ocurrir en la mamografía, algo está delante de tus ojos y tu cerebro no lo percibe.
https://youtu.be/u0A5Qd9JK3E
La interpretación de un hallazgo en la mamografía culmina con la toma de decisión del radiólogo. Básicamente se trata de decidir si es benigno o sospechoso de ser maligno. Desafortunadamente las imágenes no son siempre fáciles e incluso un mismo radiólogo puede llegar a cambiar de opinión sobre una misma imagen si la revisa en momentos diferentes. La experiencia es importante. Los tumores se presentan con una gran variabilidad de tipos de imagen y a mayor número de casos resueltos es más fácil de reconocer el cáncer con sus diferentes presentaciones. Esta es una disciplina difícil que tarde o temprano te obliga a ser humilde y no sentirte nunca seguro. El 40% de las biopsias que hacemos son de benignidad y la razón de eso es que preferimos estar seguro de que algo es benigno y no sospechoso para no perder la oportunidad de diagnosticar un cáncer.
¿Qué estrategias hay para evitar el cáncer de intervalo?
Al margen de la mejora técnica de los equipos y la mamografía 3D tomosíntesis, el diagnóstico de mama se trata cada vez más de un proceso multi-tecnología donde la ecografía de mama y la resonancia magnética adquieren valor complementando en aquellas situaciones de riesgo como las mamas densas o las pacientes con alto riesgo genético. Podemos estratificar el riesgo y dedicar mayores recursos a los pacientes de mayor riesgo y de esta manera reducir los casos de cáncer que quedarían ocultos con menos controles.
Por ejemplo, la resonancia magnética disminuye la proporción de falsos negativos y aumenta la sensibilidad, y por eso es de gran utilidad en pacientes de alto riesgo. En aquellas personas portadoras de un gen que condiciona un alto riesgo familiar recomendamos resonancia además de una mamografía anual.
Otra estrategia es la doble lectura de las imágenes en los cribados masivos poblacionales, que consiste en que dos radiólogos interpreten las mismas imágenes y hagan un diagnóstico consensuado, aportando así una mayor sensibilidad de la mamografía. !Cuatro ojos ven más que dos!
En la actualidad la Inteligencia Artificial se postula como una ayuda en la interpretación de los estudios y mejora en la calidad. Son programas que leen las mamografías y son capaces de reconocer el cáncer, al igual que tu teléfono móvil reconoce la cara de tu madre y la diferencia de la tuya o de tu pareja. Todavía es pronto, pero en unos años veremos su impacto en el diagnóstico precoz.
Las auditorias de calidad y la formación continuada de los profesionales es imprescindible para la mejora del componente humano de la interpretación de los estudios.Sin duda es una profesión que requiere mucho estudio y estar formándose constantemente. !No sabes la cantidad de horas al año que dedicamos a ello!
Consejo para ti
Si tu caso es uno de esos en los que el cáncer no se vio en la mamografía, quiero transmitirte lo complejo que es el proceso de diagnóstico, lo importante que es la excelencia técnica y humana en el diagnóstico de mama. No obstante, aun sabiendo que la mamografía tiene una sensibilidad mejorable, sigue siendo la mejor técnica de diagnóstico precoz, por lo que debemos no intentar culpabilizar a esta técnica de diagnóstico, sino al contrario, apoyarla para que siga mejorando y desarrollándose para disminuir cada vez más los casos no diagnosticables mediante esta tecnología. Los radiólogos de mama suelen ser personas minuciosas y empáticas y van a estar siempre buscando el mejor diagnóstico posible para ti.
Dra.Pilar Manchón Gabás
Especialistas en Diagnóstico por imagen de patología mamaria.
Directora de la Unidad de Mama de Grup Manchón Affidea
@dra.pilarmanchon
Referencias Bibliográficas
Hollingsworth AB. Redefining the sensitivity of screening mammography: A review. Am J Surg. 2019;218(2):411-418. doi:10.1016/j.amjsurg.2019.01.039
Ekpo EU, Alakhras M, Brennan P. Errors in Mammography Cannot be Solved Through Technology Alone. Asian Pac J Cancer Prev. 2018 Feb 26;19(2):291-301. doi: 10.22034/APJCP.2018.19.2.291. PMID: 29479948; PMCID: PMC5980911.
Houssami, N., Hunter, K. The epidemiology, radiology and biological characteristics of interval breast cancers in population mammography screening. npj Breast Cancer 3, 12 (2017). https://doi.org/10.1038/s41523-017-0014-x
