El cáncer es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento. Existen variedad de tratamientos cada vez más específicos: quimioterapia, radioterapia, terapias dirigidas y hormonales que en ocasiones deben utilizarse de forma combinada.
El paciente oncológico durante su tratamiento puede sufrir diversos efectos adversos que van a comprometer su salud a nivel dermatológico, la toxicidad alcanzada puede ser tal, que no solo pierde calidad de vida, sino que puede verse forzada la suspensión o pausa del tratamiento oncológico con el riesgo que ello supone.
El abordaje al paciente oncológico debe hacerse de forma multidisciplinar, los efectos que genera esta patología son tan extensos que tienen que ser supervisados por diversos profesionales (oncólogo, oftalmólogo, fisioterapeuta, dermatólogo, etc). Entre ellos, la figura del farmacéutico puede tener mucha relevancia. El farmacéutico es el profesional de la salud experto en el medicamento, y el último de la cadena sanitaria que tiene contacto con el paciente. La figura del farmacéutico para el paciente es una persona accesible y de confianza, y por ese motivo, tener un servicio oncológico donde dar medidas higiénico-sanitarias con protocolos de actuación estandarizados, puede ayudarle de forma significativa. Tener conocimiento de lo que le puede pasar y educar en la prevención, pueden reducir notablemente el impacto de la enfermedad y el gasto sanitario.
La radioterapia es uno de los tratamientos para el cáncer en el que se usan altas dosis de radiaciones ionizantes con el fin de destruir células cancerosas. Es el tratamiento de elección en el caso de tumores cerebrales, cáncer de mama, cabeza, cuello y genitales. Durante su uso no hace discriminación entre células cancerosas y células sanas, lo que hace sufrir al paciente una serie de efectos secundarios a nivel dérmico entre los que se destaca la RADIODERMITIS.
¿Qué es la radiodermitis?
La radiodermitis se trata de una dermatitis causada por una serie de reacciones inflamatorias como consecuencia a la radiación ionizante. El grado de afectación va a depender no sólo de la dosis de radiación (a mayor dosis aumenta el riesgo de toxicidad) sino de otros factores predisponentes: combinación de tratamientos de quimioterapia/radioterapia está estudiado que para diversos tipos de cánceres mejoran los resultados, pero también aumenta la toxicidad en la piel. Pacientes con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia dermatomiositis tienen contraindicadas la radioterapia.
Esta toxicidad dérmica se clasifica en RADIODERMITIS AGUDA, aparecen hasta los 90 días posteriores al tratamiento y se caracterizan por eritema, prurito, descamación seca, e incluso ulceración que pueden desaparecer o permanecer en el tiempo. RADIODERMITIS CRÓNICAS aquellas que se dan una vez terminado el tratamiento, hasta un año después. Se caracterizan por la presencia de telangiectasias, atrofia, fibrosis y edema (VER TABLA 1)
TABLA 1: GRADOS DE RADIODERMITIS. Sintomatológía según el grado de radiodermitis.
Patologías como la diabetes y la hipertensión se esperan que aumenten las toxicidades agudas por radiación, sobre todo relacionadas con los efectos tardíos. Y otros factores como la edad, tabaquismo, antecedentes de cáncer de piel están relacionados con el retraso de la curación de las heridas y las toxicidades agudas.
Radiodermitis aguda.
En las reacciones tempranas se produce descamación de la zona radiada, eritema que cursa con picor. El rascado puede hacer que se complique la lesión, erosionando la piel, produciendo una escoriación húmeda con tendencia a la liquenificación y sobreinfección por Staphylococcus aureus (ver FIGURA 1) Además el tejido puede en casos severos llegar a ulcerarse y necrosarse. El paciente sentirá malestar, incomodidad, sequedad, picor y dolor. Algunos pacientes se quedan con hipopigmentación o hiperpigmentación en la piel.
• Xerosis: Se debe en parte a la pérdida de las glándulas sebáceas en la zona de la radiación. Se pueden observar cambios en las texturas e hiperqueratosis. La xerosis puede ocasionar prurito, se recomienda el uso de emolientes a base de vaselina. Normalmente se toleran mejor pomadas y ungüentos a las lociones por su mayor componente lipídico. Evitar aquellos productos tópicos que contengan alcohol. Muchos pacientes tienen problemas de alergias a agentes tópicos a fragancias y conservantes. La ausencia de glándulas sebáceas también conlleva disminución o ausencia de sudoración dando lugar a hipohidrosis o anhidrosis que puede provocar agotamiento por calor, golpe de calor, coma o muerte.
• Alopecia: la pérdida del cabello puede ser temporal y tardar hasta un año en recuperarse después de terminar el tratamiento. Pero si la radioterapia se aplica en dosis muy altas, la alopecia inducida puede llegar a ser permanente, por la destrucción total de los folículos pilosos. Hay que tener mucho cuidado en estos casos con la exposición solar y recomendar el uso de fotoprotección de amplio espectro y gorras para evitar neoplasias malignas cutáneas secundarias. No existe ningún tratamiento que pueda revertir el problema la única alternativa es el injerto. Si la zona radiada es cabeza o cuello también se pude caer el pelo de cejas o pestañas.
• MUCOSITIS. Efecto adverso de la radioterapia en la zona de cabeza y/o cuello. Se trata de una inflamación a nivel de mucosa grave que va a afectar directamente a la calidad de vida del paciente. Con la presencia de aftas y complicaciones como micosis e infecciones puede suponer la suspensión del tratamiento porque el paciente no puede comer.
Radiodermitis crónica.
Las manifestaciones más comunes incluyen: descamación, atrofia de la piel, telangiectasias y despigmentación irregular.
Hipopigmentación e hiperpigmentación: pueden ser persistentes o normalizarse con el tiempo, va a depender de cada paciente. A parte de las preocupaciones a nivel estético, la despigmentación en sí no plantea riesgos médicos. El tratamiento es limitado tanto en opciones como en eficacia (incluyen agentes blanqueadores tópicos como la hidroquinona, retinoides tópicos como la tretinoína y exfoliaciones químicas) Bajo control médico se puede usar láser de Alejandrita para eliminar la hiperpigmentación. Cualquier tratamiento debe abordarse con precaución para evitar daños. El camuflaje cosmético con el uso de maquillajes es la opción más segura. Debe evitarse la exposición a radiaciones UV, ya que puede empeorar significativamente la hiperpigmentación postinflamatoria. Los pacientes deben ser asesorados sobre el uso diario y regular de fotoprotectores de amplio espectro en áreas expuestas al sol y tratadas.
Telangiectasias: ocurren en aquellos pacientes que durante el tratamiento han sufrido efectos secundarios de grado 3. Puede deberse al daño microvascular inflamatorio. El número de vasos papilares disminuyen con el aumento de la dosis de radioterapia, mientras que el resto se agrandan y aumentan haciéndose más visibles. La presencia de las telangiectasias no es una preocupación médica pero sí estética, sobre todo si están en áreas visibles. El tratamiento con luz pulsada es beneficioso.
Atrofia de la piel: La piel se vuelve más delgada, en epidermis y dermis, lo que puede provocar atrofia. La disminución de la vascularización la vuelve cada vez más fina. Esto facilita el desgarro o hematomas que puede llevar a erosiones y ulceraciones.
Necrosis de tejidos blandos, cartílago o hueso: Cuando los cambios agudos no se solventan pueden producir ulceraciones crónicas en la piel que pueden dar lugar a necrosis de las estructuras subyacentes. La radioterapia puede inducir a trombosis u obstrucción aumentando la predisposición a las úlceras y ruptura de la piel. Estas ulceraciones pueden ser dolorosas, lentas de sanar y predispuestas a la infección. La necrosis por radiación se asocia a altas dosis de radioterapia, falta de curación, dermatitis aguda e isquemia dérmica. Es muy difícil de manejar porque estos tejidos son avasculares, por lo que son de difícil cicatrización y lleva a una sobreinfección. Los problemas subyacentes incluyen enfermedad vascular periférica, hipertensión, diabetes que exacerban el problema. Es importante hacer buenas curas a las heridas, manejar las secreciones, proteger la piel de sobreinfecciones, control del dolor y favorecer la repitelización de la piel. Los apósitos para heridas pueden ser muy útiles. Puede ser abordado con vendajes que favorezcan la curación, apósitos de hidrogel, cremas y ungüentos lipofílicos e hidrofílicos que ayuden a restablecer la función barrera, apósitos hidrocoloides, ayuda a hidratar la herida, se dejan durante varios días, aíslan la zona y son autoadherentes. Cuando son heridas muy exudativas, los apósitos van preparados con almohadillas o componentes para quemaduras con alginatos y espuma que son adsorbentes. Las escaras persistentes no permiten la cicatrización. Hay que pautar antibióticos tópicos y orales.
Fibrosis subdérmica: tiende a afectar a tejidos subcutáneos profundos. Si no se trata la piel tiende a perder elasticidad y a endurecerse, lo que puede conllevar déficits funcionales (restricción articular, pérdida de la movilidad). Existen otras series de afectaciones de la piel inducidas por la radioterapia en la zona de administración como pueden ser acné, foliculitis, eritema multiforme, líquen, esclerodermia a tener en cuenta cuando el paciente se encuentra en tratamiento.
¿Cómo puede abordar el farmacéutico desde la Oficina de Farmacia un servicio enfocado a mejorar la calidad de vida al paciente oncológico?
Las intervenciones que se pueden realizar para minimizar el efecto de la dermatitis por radioterapia se pueden clasificar en estrategias preventivas y de tratamiento. Las toxicidades dermatológicas consecuentes del tratamiento radioterapia son de gran impacto en la calidad de vida del paciente. Las reacciones dermatológicas deben ser explicadas al paciente antes de comenzar la terapia, porque normalmente los pacientes se quejan de que estas complicaciones son peores de lo esperado. Para muchos pacientes indican que la alopecia es el efecto más traumático. En los pacientes sometidos a radioterapia los efectos secundarios de la misma en la zona radiada afectan al bienestar físico, la imagen corporal, bienestar emocional y funcional. La toxicidad provocada puede llegar a complicarse hasta tal punto que se tenga que suspender o aplazar el tratamiento oncológico.
Se debe hacer una entrevista inicial con el paciente para explicar y hacer recomendaciones antes de comenzar con el tratamiento. Es importante que el paciente sepa que se le puede caer el pelo de la zona radiada, y si es en la cabeza entender que es ideal que vaya pensando en cortarse el pelo para irse adaptando y ayudarlo con apoyo y empatía incluso a la elección de uso de pañuelos o pelucas.
PROTOCOLO EN RADIODERMITIS
• Limpiar la piel con un jabón tipo syndet, con pH neutro (5.5) con agua tibia, evitando el uso de esponjas. Limpiar suavemente con las manos y secar después a toques, sin frotar.
• Hidratar la piel un mínimo de 2 veces al día antes de comenzar el tratamiento. Utilizar cremas emolientes a base de ceramidas y ácido hialurónico que le den elasticidad e hidratación a la piel para fortalecer la función barrera. Sin perfumes y mejor en forma de emulsión.
• Una vez se comienza el tratamiento aplicar la crema 3 horas antes de dar radioterapia. Limpiar la zona antes del tratamiento para evitar el efecto bolo. Después de llegar casa hidratar en capa fina (no hacer cataplasmas) para que se absorba con facilidad. No utilizar productos con alcohol o sustancias que puedan ser irritantes. Es recomendable utilizar formulación magistral de melatonina 0.5% por su buena tolerancia por parte del paciente y resultados.
• El uso de esteroides tópicos a modo de profilaxis tendría que ser pautado por el médico, ya que son bajo prescripción médica.
• En caso de piel erosionada es importante valorar la opción de utilizar apósitos para mantener un ambiente húmedo, proteger la piel y ayudar con la cicatrización de las heridas. De esta forma se evita la sobreinfección por rascado. Mantener siempre la piel limpia, aunque esté ulcerada.
• Recomendar no exponerse al sol y mucho menos la zona sometida a radiación. Asesoramiento en la elección de un fotoprotector de amplio espectro (que proteja frente a UVA, UVB, IR) y mejor sin la presencia de nanopartículas, ya que en piel erosionada existe riesgo de una mayor absorción. Utilizar ropa con SPF.
• Utilizar ropa de algodón. Evitar materiales sintéticos.
• Para el afeitado mejor utilizar afeitadora eléctrica.
• Evitar el uso de perfumes
En caso de infección el facultativo valorará el uso de antibióticos tanto vía tópica como vía oral.
CONCLUSIONES
El abordaje multidisciplinar en la prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas inducidas por radioterapia va a ayudar en la adherencia del tratamiento oncológico, disminuir el gasto sanitario y mejorar la calidad de vida del paciente. Oncólogos, dermatólogos y especialistas en el cuidado de heridas y la piel pueden enseñar a los pacientes a identificar el riesgo de efectos adversos cutáneos significativos. Es muy útil educar para proporcionar una mayor conciencia y vigilancia cuidadosa de los primeros signos de lesión durante y después del tratamiento de radioterapia. El farmacéutico comunitario, desde la oficina de farmacia, a través de protocolos de actuación puede ayudar a mejorar esta situación con la educación sanitaria dada la confianza que suele existir entre paciente-farmacéutico. Abordar distintos problemas de la piel y protocolizar el cuidado de esta a modo de prevención.
Yurena Hernández Hernández.
@yuyiceutica
Farmacéutica experta en Salud Capilar y dermocosmética, formadora de equipos de farmacia. Autora libro SALUD CAPILAR, cuidados, análisis y tratamiento.
