TRAS CADA VICTORIA HAY NUEVOS ENEMIGOS

Los cada vez más avanzados tratamientos y la detección precoz de las patologías oncológicas nos ofrecen una mejor expectativa en cuanto a supervivencia de la enfermedad. Los esfuerzos realizados por la administración y sanitarios demuestran que la población se encuentra cada día ante un mejor panorama tanto de diagnóstico como de tratamiento. Esto abre nuevos escenarios y uno de ellos y al que cada vez se presta mayor atención es al de la cardiotoxicidad derivada de los tratamientos oncológicos. Ésta se define como cualquier problema que afecta al corazón y a los vasos sanguíneos derivado de los tratamientos del cáncer (quimioterapia, radioterapia o terapias dirigidas).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son causa importante de morbimortalidad y la principal causa de muerte a nivel mundial. En 2012 supusieron el 31% de todas las defunciones (1). En los últimos 40 años la tendencia en mortalidad ajustada por la edad en ECV se encuentra en descenso y las tasas de morbilidad hospitalaria por ECV casi se han triplicado en España (2). Para la cuantificación del riesgo cardiovascular (RCV) existe una diversidad de baremos como Framingham, SCORE, REGICOR, ASSIGN, Reynolds, QRISK y PROCAM. Los estudios publicados en relación a la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) dejan patente la falta de control de los FRCV modificables (3) a lo que en pacientes oncológicos unimos los factores cardiotóxicos de los tratamientos utilizados. El 30% de los pacientes oncológicos acceden al tratamiento con una cardiopatía previamente diagnosticada, el 30% de los pacientes con cáncer podría tener alteraciones cardiacas nuevas tras el tratamiento. La principal causa de muerte en supervivientes de cáncer de mama o linfoma Hodgkin es la enfermedad cardiovascular derivada de tratamiento oncológico (4) y desafortunadamente, según datos de la OMS el 50% de los pacientes con alteraciones nuevas o antiguas no será adherente al tratamiento y la patología cardiovascular no se controlará adecuadamente.

Se ha descrito que muchos de los fármacos para el tratamiento del cáncer aumentan el riesgo de daño cardiaco (de novo o en forma de exacerbación de enfermedad cardiológica previa), incluyendo la disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, prolongación del intervalo QT, vasoespasmo o alteraciones del ritmo cardiaco, entre otros (4). Todo ello nos anima a desarrollar y mejorar el cribado entre pacientes asintomáticos con antecedentes de cáncer. Los grupos de trabajo con mayor preparación e implicación en el estudio de la cardiotoxicidad asociada a tratamientos oncológicos son los oncólogos, cardiólogos y hematólogos, así como la Farmacia Hospitalaria. Por otro lado la enfermería y medicina de atención primaria ya se han posicionados como excelentes aliados para el control de estas complicaciones.

El desarrollo de la cardiotoxicidad depende de múltiples factores, el estadio previo del paciente y sus antecedentes personales tanto de hábitos como de patologías previas van a marcar una parte importante del pronóstico cardiotóxico. Asimismo el óomo se programen los tratamientos, las dosis y la exposición al fármaco son factores que también van a ser determinantes (6). Algunas de las complicaciones cardiacas que pueden asociarse al tratamiento oncológico son:

– Insuficiencia cardiaca. Se recomienda seguir los algoritmos de tratamientos convencionales y descartar cardiopatía isquémica (7)
– Hipertensión arterial. Es la comorbilidad más frecuente en pacientes con cáncer (8)
– Taquiarritmias. La arritmia sostenida más frecuente es la fibrilación auricular (9)
– Bradiarritmias. El tratamiento es similar al de los pacientes sin cáncer.
– Cardiopatía isquémica. La principal recomendación es la detección y el tratamiento agresivo de los FRCV y mantener la alerta ante síntomas indicativos de enfermedad coronaria (9)
– Miocarditis y pericarditis. Aunque son poco frecuentes el manejo de los mismos sigue el criterio de la población general (10)
– Valvulopatías. La radioterapia causa daño del endocardio valvular y las recomendaciones de tratamiento son similares a las de la población general.11
– Enfermedad venosa tromboembólica, es de 4 a 7 veces más frecuente en pacientes onco-hematológicos, y se ha documentado en más del 20% de los pacientes hospitalizados con un proceso tumoral(9)
– Hipertensión pulmonar. Es una complicación poco frecuente pero grave que aparece meses o años después de la exposición a algunos antineoplásicos (9)
– Enfermedad vascular periférica. La prevención y el tratamiento de la ateroesclerosis inducida por antitumorales o radioinducida requieren un control exhaustivo de los FRCV, especialmente de los pacientes con largas superviviencias (9)

Por el momento y aunque se han hecho propuestas (12) no existe un baremo algorítmico consensuado para la valoración de la cardiotoxicidad y el RCV de pacientes bajo tratamientos cadiotóxicos, por eso el Registro Cardiotox es fundamental para poder evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes de cáncer. Actualmente el RCV se mide con tablas anteriormente nombradas, recomendando usar SCORE, y en esos esfuerzos se encuentra la sociedad española de corazón (SEC) y el equipo de los 19 hospitales españoles a los que se ha extendido el registro. La valoración del riesgo es fundamental no solo para hacer consciente al paciente de su patología y del cuidado de la misma sino para realizar un pronóstico acertado y mantener un mayor control sobre pacientes más susceptibles de sufrir esta cardiotoxicidad.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, por el momento la mayoría son pautados en las mismas circunstancias que los pacientes sin eventos cardiotoxicos. En los pacientes con una patología previa al tratamiento cardiotóxico quizás requiera un ajuste de dosis o posología.

Para la prevención de la cardiotoxicidad la SEC recomienda:
– Estilo de vida saludable con una dieta baja en: sal, grasas saturadas, azucares, reduciendo también el consumo de alcohol. No es el momento de perder peso sino de cambiar hábitos.
– Ejercicio (150 minutos semanales a intensidad moderada, 30 min diarios 5 días por semana).
– Deshabituación o cesación tabáquica.
– Control de las patologías asociadas al RCV como la hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia.
– Revisiones recurrentes con los profesionales sanitarios. Incluyendo pruebas como análisis, ECG, ecocardiograma y Ergometría.
– Identificar los síntomas lo antes posible: disnea con dolor torácico, arritmias, síncope, palpitaciones, edemas o aumento de peso.

Sobre cada una de las recomendaciones que realiza la SEC la Farmacia Comunitaria tiene opciones de intervención: programas de conciliación de la medicación, seguimiento farmacoterapéutico, adecuación alimenticia por parte de nutricionistas (cada día más presentes en las farmacias por las dobles titulaciones), control de valores de tensión arterial y colesterol (mediante química seca), deshabituación del tabaquismo con programas como el CESAR de SEFAC y la posibilidad incluso de realizar electrocardiogamas o retinografías para una posterior valoración médica a distancia, la farmacia comunitaria es un recurso que por el momento no ha accedido formalmente a formar parte de estos grupos de trabajo pero si tenemos en cuenta su cercanía con el paciente, capilaridad en el territorio y formación sanitaria de los profesionales que ejercen en los establecimientos, seguro que la farmacia comunitaria está ejerciendo labor de prevención y control.

Como conclusión podemos determinar que el control de estas circunstancias en cada paciente va a depender de un equipo multidisciplinar y de su trabajo interdisciplinar No sólo es determinante que cada sanitario ayude al paciente en las parcelas en las que pueda hacerlo sino que la comunicación entre los mismos sea la adecuada y por el momento la única vía de comunicación que existe entre toda esta amalgama de profesionales es el propio paciente. Por eso la parte más fundamental de todo tratamiento es que el paciente conozca su patología, su tratamiento y sus riesgos asociados, por eso es tan importante #JuntosXelCáncer.

Dr. Guillermo Estrada Riolobos
Vocal Investigación y Docencia COF Toledo
Vocal Ejecutiva SEFAC Castilla la Mancha
Miembro Fundación Pharmaceutical Care

BIBLIOGRAFÍA
1. OMS | Enfermedades cardiovasculares [Internet]. WHO. [citado 6 de junio de 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/

2. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2015. Resultados nacionales. Defunciones por causas (lista reducida), sexo y edad. [Internet]. [citado 31 de julio de 2017]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2015/l0/&file=01001.px

3. Sabater‐Hernández D, de la Sierra A, Bellver‐Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer‐ Torregosa Z, et al. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso (versión resumida. Hipertens Riesgo Vasc. 2011;28((5‐6)):169‐81.

4. Mulrooney DA, Armstrong GT, Huang S, Ness KK,Ehrhardt MJ,Joshi VM,et al. Cardiac Outcomes in Adult Survivors of Childhood Cancer Exposed to Cardiotoxic Therapy: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med. 2016;164:93-101. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.03.015″>http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.03.015″>http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.03.015

5. SEC. Registro Cardiotox. [Internet]. [citado 3 Diciembre de 2019]. Disponible en: https://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensa-sec/6707-cardiotox-ya-se-ha-extendido-a-19-hospitales-espanoles

6. Mimocardio.org. Cuida el corazón de los pacientes con cáncer. [Internet]. [citado 12 de Noviembre de 2019]. Disponible en:https://mimocardio.org/mimocardio-cancer/cardiotoxicidad/tipos-de-cardiotoxicidad

7. European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

8. CuriglianoG,CardinaleD,DentS,CriscitielloC,AseyevO,LenihanD.Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management. CA Cancer J Clin. 2016;66:309–325.

9. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J. 2016;37:2768–2801.

10. Domínguez F, Kühl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschöpe C. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178–187.

11. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:e57–e185.

12. Fernando Florenzano U. , Patricio Venegas P., Departamento de enfermedades cardiovasculares. Clínica de las Condes. Revista médica clínica Condes- 2012 23(6) 772-781]

13. T. López-Fernández et al. / Rev Esp Cardiol. 2017;70(6):474–486 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.12.021

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