SALUD SEXUAL Y CÁNCER

Hoy se celebra el Día Europeo de la Salud Sexual. Desde la iniciativa #JuntosXElCancer queremos que se sepa que el cáncer no es el final de la vida sexual.

Mi vida profesional se reparte entre la ginecología, la obstetricia y la cirugía de pacientes con cáncer de mama, a las que también sigo. Desde hace un año comenzamos un proyecto de divulgación, en una web, llamado www.saludsexualparatodos.es.Cada día me doy cuenta como el diagnóstico de un cáncer supone un mazazo en la vida de cada persona, marcando un antes y un después del mismo. Además las repercusiones no sólo afectan al paciente. La familia, y sobre todo la pareja, acompañan al paciente en este recorrido y son parte fundamental del mismo. Ejercen de apoyo y ayudan a asumir la nueva situación que se presenta.

Todos somos seres sexuados y la sexualidad nos acompaña toda la vida. Se trata de una de las necesidades humanas, con una importancia variable según los distintos individuos. A pesar de esta diversidad, es común que tras el diagnóstico de un cáncer, la sexualidad deje de ser una prioridad. Se siente una amenaza vital que precisa de toda la energía del individuo. Sabemos que el órgano sexual más importante que tenemos es el cerebro. Por eso la angustia, e incluso la depresión del principio, actúan como inhibidores de la actividad sexual.

Según se asume el diagnóstico y la vida continúa con la enfermedad aparecen dudas sobre la esfera sexual en muchos pacientes: riesgos del sexo debido a los tratamientos, dificultades físicas, miedos a que no pueda ser cómo antes, miedo al embarazo y muchos más. También las parejas tienen dificultades para expresar sus sentimientos y deseos.
A todo ello se suma que muchos pacientes se diagnostican jóvenes, cuándo aún no han completado su proyecto de vida en pareja, y que la mayoría tienen largas supervivencias. Serán muchos años por delante conviviendo con la enfermedad, y la esfera sexual tiene importancia en la calidad de vida de las personas.

¿Qué magnitud tiene el problema?
Contamos con datos de una encuesta realizada por GEPAC en 2012, entre supervivientes de cáncer. Uno de cada tres refirió problemas en sus relaciones sexuales. También preocupación por el aspecto físico, en la misma proporción. Pero más de la mitad, un 60%, no recibió asistencia para resolver estas preocupaciones.

Conceptos previos
Cada persona, con o sin pareja, es única. No hay remedios globales, pero sí conceptos que nos pueden ayudar a todos.
La salud sexual es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia.

Sexualidad no es sólo coito vaginal. Esto que parece obvio, no lo es para muchas personas. El universo sexual es mucho más amplio, si dejamos que afloren: las caricias, las fantasías, la estimulación propia o mutua, los momentos de intimidad, los juegos, las risas, y todo lo que podamos imaginar, el universo se amplía y las posibilidades con él.
Pueden existir desórdenes sexuales previos hasta en un 35% de los hombres y 50% de las mujeres (1). En estos casos no se puede atribuir al cáncer todas las dificultades, es importante preguntarlo antes del tratamiento.

Aparición del cáncer
Los pacientes y sus parejas están tan bloqueados que debemos ser los sanitarios los que demos el primer paso e incorporar la valoración de la salud sexual en el proceso. Siguiendo los consejos de Bober (2) debemos: preguntar, informar, valorar, ofrecer tratamiento y educar.

PREGUNTAR
Interesarnos por si el diagnóstico está afectando a su vida sexual. Ofrecernos para resolver sus miedos, y los de su pareja, si es el caso. Hay que considerar el bloqueo emocional que produce la enfermedad, es frecuente una pérdida de deseo por el estrés.

INFORMAR
Preguntemos sobre los deseos reproductivos. ¿Querrías poder tener hijos en el futuro? En ambos sexos se puede ofrecer preservar espermatozoides y criopreservar óvulos. Son procedimientos conocidos y seguros, que no retrasan el comienzo del tratamiento, si se tienen en cuenta desde el principio. Anticoncepción, si se desaconseja el embarazo, nuestros pacientes tienen que saber cuáles son sus opciones durante el diagnóstico y tratamiento. No lo demos por supuesto. Conviene que el ginecólogo que valore a la pareja tenga conocimiento del proceso oncológico para ofrecer el mejor consejo anticonceptivo.

Cómo afectarán los tratamientos

1) Cirugía
Los médicos pensamos que todo el mundo conoce su cuerpo, he podido comprobar que no es así. Debemos ofrecer esquemas sencillos que expliquen cómo quedará el cuerpo, por dentro y por fuera. Los cambios anatómicos internos, sobre todo del aparato genital, generan muchos mitos y fantasmas que pueden dificultar en la esfera sexual. También es importante explicar las cicatrices, la ausencia o no de pezón en caso de cáncer de mama, la posibilidad de una ostomía (bolsa en el abdomen) tras una cirugía digestiva. Ofrecer desde el alta hospitalaria los consejos básicos sobre actividad sexual recomendable. De no ser así, por prudencia, los pacientes pueden evitar todo contacto sexual, con la repercusión emocional que puede tener.

2) Quimioterapia
El cansancio asociado al tratamiento puede ser un frenazo para la actividad sexual. Los cambios en el aspecto físico, como la alopecia, afectan a la imagen corporal que tenemos, y por tanto merman la autoestima. Alguien inseguro y frágil no deseará exponerse y tener intimidad, o le resultará más difícil. Pueden aparecer cambios en mucosas que produzcan dolor o incomodidad en las relaciones.

3) Radioterapia
Las irritaciones cutáneas transitorias durante el tratamiento necesitarán adaptar las caricias y la estimulación.
Se adaptará la actividad sexual, restringiendo el coito, según la zona a tratar. No olvidemos que la sexualidad es más que eso.

Aparición de la menopausia
En el caso de las mujeres, bien por la cirugía sobre el aparato reproductor, bien como consecuencia de la quimioterapia, o por fármacos que se usen en el seguimiento, es frecuente que aparezca la menopausia. Esta puede ser transitoria o permanente, es importante decirlo.

Los cambios más frecuentes afectan al área genital, apareciendo atrofia de las mucosas (adelgazamiento y pérdida de elasticidad) y contractura de los músculos vaginales (que hacen las relaciones coitales dolorosas).
Los sofocos son frecuentes en una menopausia de aparición brusca. Según el tipo de tumor podremos ofrecer tratamiento personalizado. También aparecen en varones.

Otros síntomas frecuentes son: la labilidad emocional, irritabilidad o tendencia a la depresión.

Disfunción sexual en el varón
Las terminales nerviosas que permiten al hombre sentir placer cuando el pene es tocado tienen un trayecto distinto que las que controlan el flujo sanguíneo y producen una erección. Incluso cuando hay un nervio dañado o una obstrucción de los vasos sanguíneos que impide la erección, el hombre casi siempre podrá sentir placer al contacto físico del pene. También podrá lograr el orgasmo. Un tercer conjunto de nervios, el cual termina internándose más en el cuerpo del hombre, controla la eyaculación del semen.

Esto dependerá del órgano donde se encuentre el tumor, y del tipo de tratamiento que se realice. En el caso de las cirugías sobre próstata y recto las técnicas actuales más conservadoras permiten preservar parte de los nervios que llegan al aparato genital produciendo menor repercusión. A pesar de ello, siguen existiendo secuelas como la disfunción eréctil, la eyaculación precoz o tardía, entre otros. Es muy importante que el paciente reciba una información individualizada y precisa sobre estas posibles consecuencias. En ocasiones el miedo ante una posible lesión provoca más disfunción eréctil que una lesión nerviosa.

Cambios en la imagen corporal
Las cicatrices tras las cirugías. La ausencia de mama tras una mastectomía. La pérdida del pelo por la quimioterapia o la presencia de bolsas o dispositivos externos secundarios a los tratamientos, hacen también más complicado generar un clima de confianza para dar rienda suelta a la pasión. Mis pacientes siempre me insisten que lo que más les ayuda a asumir estos cambios es el sentido del humor. Incluso alguna de ellas han comenzado alguna relación durante el tratamiento, y muchas de ellas después, a pesar de los cambios corporales.

VALORAR Y TRATAR
Dentro de cada institución o grupo habrá que prever quién o quiénes valorarán y tratarán los aspectos sexuales de los pacientes con cáncer. En líneas generales debe ser una iniciativa multidisciplinar.

En el caso de los varones será hecha por urólogos implicados en el tema. Serán los que propongan tratamientos médicos individualizados, pero también los que reconozcan problemas emocionales que requieran de terapia sexológica.
En el caso de las mujeres serán ginecólogos los que realicen esa función. Esto es independiente del tipo de tumor. Pensemos que la preservación de la fertilidad, el consejo contraceptivo, y las dificultades físicas genitales secundarias a los tratamientos sistémicos como la quimioterapia, no dependen del tipo de tumor.

En algunos centros son enfermeras de oncología formadas al respecto las que hacen esta labor, tanto en hombres como en mujeres.

No podemos olvidar la implicación emocional. Es frecuente que sea necesario añadir terapia sexológica a los tratamientos físicos. Los sexólogos, psicólogos la mayoría, pero también médicos con formación específica, se están incorporando cada vez más para poder dar soporte a estos pacientes y sus familias.

EDUCAR
El seguimiento del aspecto sexual de estos pacientes es necesario para conseguir una buena calidad de vida con el cáncer.

Tenemos la suerte de pacientes con largas supervivencias, y cada vez serán más. El objetivo de la oncología del siglo XXI ya no puede ser solo la supervivencia, sino más bien la “bienvivencia” o calidad de vida.

Muchas de mis pacientes con cáncer reconocen haber descubierto unas prioridades diferentes, una forma distinta de afrontar el día a día, y que todo ello les lleva a ser más felices tras la enfermedad. La esfera sexual no puede quedar fuera de sus vidas. Desde el respeto a la individualidad y a la libertad de cada cual, los profesionales hemos de estar ahí para ofrecernos a resolver sus dudas y miedos, también en el aspecto sexual.

Un buen objetivo para todos sería que nos animáramos a preguntarles si tienen algún problema en el aspecto sexual. Este pequeño gesto abre un marco de confianza que permitirá a nuestros pacientes saber que, una vez más, estamos para ayudarles. No olvidemos que en salud sexual los tabús y los prejuicios siguen siendo una barrera para sanitarios y pacientes.

1. Abdelli A, Tillou X, Alves A, Menahem B. Genito-urinary sequelae after carcinological rectal resection: What to tell patients in 2017. Journal of visceral surgery. 2017;154(2):93-104. Epub 2017/02/06.

2. Bober SL, Reese JB, Barbera L, Bradford A, Carpenter KM, Goldfarb S, et al. How to ask and what to do: a guide for clinical inquiry and intervention regarding female sexual health after cancer. Current opinion in supportive and palliative care. 2016;10(1):44-54. Epub 2015/12/31.

Post escrito por Mercedes Herrero Conde .
Ginecóloga de Gine4 en HM Hospitales
@dra_herrero

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